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'+ nessuno dei due ha dimostrato reale di rimuovere l’eccesso di fluidi dallo spunti innovativi per la cura di questi
efficacia sulla prognosi. Al momento spazio extravascolare senza modificare pazienti l’attenzione verte sulla gestio-
infatti gli studi conclusi sul levosimen- il volume intravascolare (con miglior ne clinica domiciliare e sulla gestione
dan non hanno dimostrato la supe- stabilità emodinamica), contribuendo dello Scompenso refrattario. Da una
riorità attesa in termini prognostici alla risoluzione dell’edema polmona- lato la gestione domiciliare si propone
rispetto alla dobutamina, pur ripor- re, alla correzione dell’iponatremia, come modello che necessita imple-
tandone i vantaggi in alcuni sotto- alla riduzione dei neurormoni e dei mentazione ma che risulta fattibile, in
gruppi di pazienti (ovvero quelli con mediatori deprimenti la funzionalità grado di ridurre le ospedalizzazioni e
precedente storia di Scompenso ed i miocardica in circolo. Per quanto la mortalità, con costi ridotti, adatto
pazienti trattati con betabloccanti). I riguarda l’assistenza meccanica è stato anche a pazienti più anziani, dall’al-
positivi effetti clinici ed emodinamici sottolineato come essa rappresenti tro il ruolo del contatto telefonico
della neseritide (miglioramento dei al momento non solo un trattamen- diretto, inteso non come intervento
sintomi e riduzione delle pressioni di to bridge al trapianto, ma come stia isolato, ma inserito all’interno di un
riempimento del ventricolo sinistro) crescendo il suo utilizzo come destina- sistema integrato. Ma cosa intendiamo
sono offuscati dai dati relativi al possi- tion therapy, nei pazienti non candi- per Scompenso refrattario? Quando
bile peggioramento della funzionalità dabili al trapianto. Il suo ruolo nel una terapia ottimale diventa ineffica-
renale e della mortalità ed è quindi migliorare la sopravvivenza e la qualità ce? Mentre nel modello oncologico
necessario attendere maggiori eviden- di vita dei pazienti è però limitato da il concetto di palliazione è già conso-
ze scientifiche. Il tolvaptan, antagoni- un lato dalla presenza delle compli- lidato, la percezione dello Scompen-
sta della vasopressina (oggetto dello canze (infezioni, eventi ischemici so Cardiaco terminale da parte del
Studio Everest), non ha dimostrato cerebrali, sanguinamenti) e dall’altro paziente e dei familiari, spesso non
un miglioramento della mortalità per dalla corretta scelta del timing di im- preparati ad accettarne la prognosi,
tutte le cause, anche se ha dimostrato pianto. E’ infatti importante pensare richiede un ulteriore miglioramento
una riduzione del peso, della dispnea all’assistenza meccanica prima che vi degli aspetti comunicativi. Nonostante
e dell’iponatremia. Accanto al sup- sia una severa compromissione della la mole di letteratura in merito, non
porto farmacologico si rende sempre funzionalità degli organi vitali e del sempre siamo in grado di determina-
più importante il ruolo del medico in ventricolo sinistro. E’ prevedibile che re la prognosi nel singolo paziente.
Unità di Terapia Intensiva Cardiolo- in futuro vi sia un incremento del Nella pratica clinica l’avvio ad un
gica nel supporto ventilatorio e della numero degli impianti, legato all’au- programma di cure palliative (seda-
funzione renale. La ventilazione non mento dei pazienti con Scompenso zione, oppiacei, antiemetici, diuretici
invasiva rappresenta infatti una me- refrattario, alla maggiore diffusione ed inotropi come sintomatici, ecc),
todica a basso costo e con un rapido dei device e, non da ultimo, anche al previsto anche nelle Linee Guida ESC
trend di apprendimento da parte del crescente interesse da parte di Cardio- 2008, viene spesso intrapreso soltan-
personale che ha dimostrato rapida ef- logi e Cardiochirurghi. to quando le nostre cure intensive
ficacia, sicurezza e beneficio a distan- HXdbeZchd cZaaÉVco^Vcd hanno mostrato il loro fallimento.
za. Nello Scompenso Acuto refrattario Lo Scompenso Cardiaco rappresenta Molto spesso infatti il paziente con
avanzato la Bi - level (che rispetto alla indubbiamente un problema clinico Scompenso Cardiaco terminale è un
CPAP presenta l’aggiunta di una pres- ed istituzionale di crescente diffusio- paziente sottoposto a monitoraggio
sione positiva inspiratoria) può rap- ne ed impegno socio - economico. invasivo, supporto ventilatorio (IOT,
presentare una valida alternativa alla L’anziano con Scompenso in partico- C - PAP, ecc.), contropulsazione aor-
ventilazione meccanica. Dall’altro lato lare rappresenta la quota più fragile tica, ultrafiltrazione fino allo stadio
l’ultrafiltrazione presenta il vantaggio di questi pazienti. In attesa di reali terminale (Figura 3). I markers pro-