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Lunedì 2 giugno

tamento da attuare nei pazienti con infarto miocardico acuto, con un confron-
to tra strategia farmacologica e meccanica. In base a quanto riportato, la terapia
riperfusiva dell’IMA predominante nel 2000 rimane la terapia trombolitica. Se-
condo i dati del ministero della Sanità gli infarti in Italia sono circa 90.000, di
cui 65.000 si presentano con ST sopraslivellato e di questi 26.000 sono trattati
con trombolisi (dati Boehringer), mentre 6.600 con angioplastica primaria (da-
ti del GISE). Soltanto il 65% degli infarti con sopraslivellamento del tratto ST
viene riperfuso.
Appare quindi chiaro che il problema della riperfusione è ancora oggi sottosti-
mato, rispetto alle reali esigenze sanitarie. Ci si pone inoltre il quesito su quale
strategia terapeutica considerare: la trombolisi o la rivascolarizzazione meccani-
ca? Lo studio CAPTIM ha sì dimostrato che l’angioplastica primaria rimane il
trattamento migliore per la riduzione dell’end point primario composito di mor-
te, infarto e stroke disabilitante ma, per quanto riguarda la mortalità, questa è
maggiore nel gruppo di pazienti trattati con angioplastica primaria entro le due
ore dal ricovero in ospedale.
Sulla base di questi dati, il documento FIC ha evidenziato come il trattamento
interventistico di rivascolarizzazione nei pazienti con IMA con sopraslivella-
mento sia più indicato nei casi ad alto rischio quali i pazienti in shock, con con-
troindicazioni alla trombolisi od in caso di trombolisi fallita. Inoltre l’efficacia è
comprovata in pazienti con maggiore estensione dell’infarto, con predittori di
shock (estensione del danno, tempo dall’esordio, rischio della lisi, tempo di tra-
sporto) e con età maggiore di 75 anni (studio in corso Senior AMI).
Come già è stato dimostrato in diversi studi (GISSI 1, BLITZ) si può ancora mi-
gliorare sul ritardo evitabile, sia potenziando la rete organizzativa sia facendo ri-
corso ad una campagna di sensibilizzazione sulla popolazione generale.
La trombolisi preospedaliera potrà ridurre nei prossimi anni ulteriormente il
problema del ritardo (Campagna ritardo evitabile).
Per quanto riguarda l’ottimizzazione della terapia farmacologica si è confronta-
ta la sola fibrinolisi con la cosiddetta combotherapy. Secondo quanto riportato
nello studio GUSTO V, i risultati della combotherapy non sembrano essere par-
ticolarmente migliori. I nuovi trombolitici (TIMI 31) potranno portare a nuovi
benefici.
Il ricorso all’angioplastica è particolarmente indicato quando la fibrinolisi risul-
ti inefficace o se vi sia il rischio di riocclusione. Per monitorizzarne l’efficacia si
possono analizzare diversi parametri quali l’analisi della regressione del sopra-
slivellamento del tratto ST e del rapporto tra i biomarker tra T0/T60 min.
In sintesi per quanto riguarda la riperfusione farmacologica: l’efficacia può es-
sere ottimizzata aumentando il numero dei pazienti trattati, riducendo i ritardi,
praticando la lisi preospedaliera. Non vi sono ad oggi trattamenti farmacologici
associati che modifichino i risultati, ma bisogna utilizzare al meglio quelli di-
sponibili. Il monitoraggio della terapia riperfusiva è parte integrante della tera-
pia farmacologica e la rende sinergica con quella interventistica.
Anche l’angioplastica primaria ha dimostrato importanti vantaggi e soprattutto di
essere uno strumento valido nel trattamento dei pazienti con infarto miocardico
acuto con sopraslivellamento del tratto ST. Essa rimane la strategia riperfusiva di
scelta per i centri con caratteristiche strutturali e organizzative adeguate. Per tut-
ti gli altri centri, la decisione sull’eventuale trasferimento è basato sulla stratifi-
cazione del rischio di morte del paziente, sulla latenza dei sintomi e sul grado di
efficienza del sistema. Ai pazienti a rischio elevato dovrebbe comunque essere ga-

LUGLIO/OTTOBRE 2003 - N. 134/135 30