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Lunedì 2 giugno

La stratificazione del rischio delle SCA senza sopraslivellamento del tratto ST
(NSTE), dalla cui corretta esecuzione dipendono l’efficacia dei trattamenti non-
ché vantaggi in termini di rischi/benefici e costi/benefici, prevede la suddivisio-
ne dei pazienti in classi a basso, intermedio ed alto rischio sulla base di varia-
bili cliniche, elettrocardiografiche e bioumorali.
È fondamentale ottenere una stratificazione del rischio in tempi brevi (entro
un’ora dall’arrivo in Pronto Soccorso) poiché un trattamento precoce è associa-
to a migliori risultati in termini prognostici, sia a breve che a lungo termine. La
stratificazione del rischio secondo le linee guida europee prende in considera-
zione: l’anamnesi e l’esame clinico; l’ECG a riposo ed il monitoraggio continuo
del tratto ST (o frequenti ECG ove il monitoraggio non sia possibile); la deter-
minazione dei livelli ematici di Troponina T o I al momento dell’accettazione e
poi a 6 e a 12 ore. Inoltre, prevede la determinazione dei livelli di CK-MB in
pazienti con recente insorgenza (6 ore) dei sintomi o con ischemia ricorrente
dopo un IMA recente (< 2 settimane).
Secondo le linee guida europee, i pazienti con un alto rischio di sviluppare un
IMA o di andare incontro a morte sono quelli con elevati livelli di Troponina,
con ischemia ricorrente, angina ricorrente, variazioni dinamiche dell’ST (sotto-
slivellamento o sopraslivellamento transitorio), con angina precoce postinfar-
tuale, diabetici, con instabilità emodinamica o con aritmie maggiori (FV o TV).
Differentemente, nelle linee guida americane sono esclusi dal gruppo ad alto ri-
schio i pazienti con angina precoce postinfartuale e diabetici e sono compresi
quelli identificati ad alto rischio allo stress test, con funzione ventricolare sini-
stra depressa, con precedente CABG o con PCI entro sei mesi.
In questo gruppo di pazienti, diversi trial hanno dimostrato il vantaggio (in ter-
mini di riduzione di morte, IMA, regressione dei sintomi) della terapia inter-
ventistica vs una strategia conservativa. I vari tipi di strategia invasiva in caso
di SCA NSTE sono: il fast track (su cui ci sono ancora pochi dati in letteratu-
ra); il trattamento invasivo precoce, cioè entro le 24-48 ore (per i pazienti a ri-
schio alto o intermedio); il trattamento differito (più di 48 ore) e quello eletti-
vo riservato a pazienti a basso rischio con angina o ischemia inducibile.
Per gli ospedali periferici che non sono provvisti di una sala d’emodinamica, è
inoltre importante selezionare quale paziente con SCA NSTE debba essere tra-
sferito presso un altro ospedale per essere sottoposto ad un intervento di riva-
scolarizzazione miocardica, e soprattutto individuare un corretto timing ed im-
postare un adeguato trattamento. Tutto ciò deve essere eseguito in tempi brevi,
con attenzione al controllo dell’ischemia, a prevenire re-infarti, ed in modo tale
da facilitare l’eventuale rivascolarizzazione meccanica.
In caso di SCA NSTE, tre trial randomizzati a doppio cieco di confronto con
placebo hanno dimostrato l’efficacia dei beta-bloccanti in termini di mortalità ed
eventi cardiovascolari (evidenza di tipo B). I nitrati, hanno confermato il loro
beneficio con un’evidenza di tipo C: non ci sono trial randomizzati placebo-con-
trolled. Per quanto riguarda i calcio-antagonisti varie metanalisi hanno chiarito
che non apportano vantaggi in termini di morte o incidenza di infarto miocar-
dico (evidenza B/C). Le linee guida europee enfatizzano l’utilizzo della terapia
antitrombotica.
La terapia antitrombotica si avvale di aspirina, inibitori del recettore piastrinico
IIb/IIIa, Clopidogrel (da soli o in associazione) e poi eparina non frazionata
(UFH) ed eparine a basso peso molecolare (EBPM). Evidenze scientifiche han-
no dimostrato che l’aspirina, nel setting delle SCA NSTE, riduce l’angina refrat-

LUGLIO/OTTOBRE 2003 - N. 134/135 26