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taria, l’incidenza di IMA e gli eventi cardiovascolari.
Diversi trial hanno ormai confermato i vantaggi degli inibitori IIb/IIIa in termi-
ni di riduzione di morte/infarto a 30 giorni. Il trattamento con IIb/IIIa deve es-
sere considerato in tutti i pazienti con SCA e troponine elevate o nei pazienti
programmati per una coronarografia con eventuale PTCA, soprattutto se diabe-
tici. In caso di by-pass coronarico, gli inibitori IIb/IIIa devono essere sospesi en-
tro 4 ore o al momento dell’intervento, con un buon profilo di sicurezza.
Secondo le recenti linee guida europee, il Clopidogrel deve essere somministra-
to a tutti i pazienti programmati per una PCI, per quelli in cui viene impianta-
to uno stent (CURE e PCI-CURE) o a quelli che non tollerano l’aspirina (CA-
PRIE). Tali trattamenti antitrombotici devono essere iniziati il prima possibile e
continuati sino all’eventuale PCI.
Non esistono dati di evidenza scientifica sull’utilizzo dell’eparina in aggiunta al-
l’aspirina nel trattamento delle
SCA NSTE ed il suo utilizzo è
solo un’estrapolazione dei dati
disponibili dai grandi trial clini-
ci. L’UFH è inoltre legata a note
limitazioni farmacocinetiche e
farmacodinamiche: essa è infatti
inattivata da inibitori plasmatici;
il legame alle proteine plasmati-
che, alla vitronectina e fibronec-
tina ne limita la quota ematica
disponibile ed inoltre la marcata
variabilità individuale nella ri-
sposta anticoagulante impone un
intensivo monitoraggio laborato-
ristico.
Le limitazioni farmacodinamiche
sono invece dovute al fatto che
l’azione antitrombotica dipende
da cofattori (antitrombina III,
cofattore II); che l’attività sulla trombina è antagonizzata dai monomeri di fi-
brina ed inoltre non inibisce la trombina legata al trombo.
Le EBPM sono efficaci quanto l’UFH nel trattamento acuto delle SCA (ESSEN-
CE E TIMI 11B), con un’evidente superiorità dell’Enoxaparina sulle altre EBPM.
Sono stati inoltre presentati gli incoraggianti dati dell’A to Z trial, che ha ran-
domizzato pazienti con SCA NSTE in trattamento con ASA e Tirofiban ad
Enoxaparina e UFH al fine di valutare un end-point combinato di morte, infar-
to miocardico ed ischemia refrattaria.
I risultati hanno dimostrato un trend a favore dell’Enoxaparina in tutti gli end-
point considerati, soprattutto nei pazienti ad alto rischio.
Anche in caso di SCA con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) la stratifi-
cazione del rischio è fondamentale per l’identificazione dei pazienti ad alto ri-
schio di sviluppare eventi, rischio che aumenta col passare del tempo, al fine di
prevenire la morte o il reinfarto ed è inoltre alla base del corretto management
clinico-diagnostico del paziente (figura).
I pazienti ad alto rischio sono quelli con angina precoce o persistente, ipoten-
sione, scompenso cardiaco persistente, aritmie maligne.

CARDIOLOGIA NEGLI OSPEDALI 27