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REALTÀ ATTUALI E PROSPETTIVE FUTURE DELLA GESTIONE DEL DOLORE TORACICO ACUTO
Quando e perché è appropriata l’istituzione di una “Chest Pain Unit”in un Ospedale italiano

di P.Tanzi e F. Pelliccia

Il dolore toracico acuto: le dimensioni del problema, le possibili cause
Il dolore toracico (DT) è una delle più frequenti cause di accesso in Pronto Soccorso (PS). Le sindromi coronariche acute (SCA)
costituiscono fino al 20-30% dei casi, ma non vanno sottovalutate le patologie non-coronariche potenzialmente letali, come
la dissezione aortica e la tromboembolia polmonare.
Di seguito sono riportati i dati epidemiologici registrati nell’anno 2005 presso il DEA dell’Ospedale San Camillo di Roma: dei
circa 75.600 accessi, 4.800 (6,3%) sono avvenuti per DT. Il grafico evidenzia che nella maggior parte dei casi (80%) si è trat-
tato di dolore non cardiaco, mentre nel 16% dei casi è stata riscontrata un’eziologia coronarica (AMI= infarto acuto del mio-
cardio, 7,1%. UA= Angina instabile, 8,8%). Da non
trascurare le altre gravi patologie toraciche: pleuro-
pericardite (3,9%), dissezione aortica 0,9%, trom-
boembolia polmonare (1%).

La valutazione iniziale: il “triage”
La prima valutazione del paziente con DT è affi-
data ad un “triage” infermieristico che attribuisce
un differente codice cromatico di urgenza. Per con-
venzione, la presenza del DT impone l’attribuzione
del codice giallo/rosso e l’esecuzione dell’ECG entro
10 minuti.

Criteri per la diagnosi differenziale e la stratificazione
Contrariamente al passato, oggi si tende ad anticipare definizione diagnostica e stratificazione del rischio alla prima osser-
vazione in PS, in quanto è dimostrato che il livello del rischio costituisce una guida delle decisioni operative ed innesca per-
corsi accelerati nei casi più gravi.
Le informazioni desumibili dai dati clinici e strumentali possono essere integrate in criteri utili per valutare la probabilità che
il ‘dolore’ sia di natura coronarica e contestualmente il rischio incombente di eventi maggiori.
Lo snodo principale del processo gestionale è quindi la valutazione della probabilità di cardiopatia ischemica, che però richie-
de grande esperienza e sensibilità, e la capacità di interpretare i dati strumentali iniziali (ECG e marcatori) alla luce dei
dati anamnestici e del quadro clinico.
Questo aspetto è trascurato sia nelle linee guida sia nella pratica clinica, dove l’attenzione viene spesso focalizzata sulla
lettura dell’ECG o sulla disponibilità dei valori di troponina. La stima della probabilità di cardiopatia ischemica dovrebbe inve-
ce rappresentare un perno attorno al quale condizionare qualsiasi scelta operativa in PS. Quando il paziente con DT acuto
ha una storia di infarto miocardico, o di rivascolarizzazione miocardica, o se è diabetico o comunque ha una alta probabi-
lità di aterosclerosi coronarica, non è prudente la dimissione, ma è sempre necessario attuare un iter diagnostico ‘aggressi-
vo’ per escludere con certezza l’origine cardiaca del DT, ovvero altre gravi patologie toraciche.
Appena definita la probabilità di SCA è necessario identificare rapidamente i pazienti ad alto rischio di complicanze mag-
giori. Questa seconda stratificazione si realizza in modo efficace utilizzando “score” di rischio (TIMI Risk Score od altri).
Partendo dall’osservazione che le varie forme di SCA sono nettamente prevalenti rispetto alle altre patologie gravi, si può ipo-
tizzare un algoritmo decisionale che preveda in primo luogo l’identificazione dei pazienti con Infarto Miocardico Acuto, in
secondo la valutazione della probabilità di cardiopatia ischemica e il rischio di eventi acuti nei soggetti senza evidenza di
necrosi miocardica e infine la ricerca delle altre patologie non coronariche che richiedono interventi di emergenza-urgenza.
È questo il caso dei pazienti a bassa probabilità di cardiopatia ischemica e senza segni ECG di ischemia, ma con compro-
missione emodinamica, o perdita di coscienza, o con dolore intenso e protratto, che devono essere valutati con estrema
urgenza secondo protocolli accelerati che prevedono l’utilizzo di tecniche di indagine più sofisticate (TC, eco-transesofageo,
scintigrafia polmonare, ecc.).

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