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ribili anche solo in ipotesi ad errore o negligenza.
Ciò deriva dall’impostazione culturale tuttora
predominante che colpevolizza l’errore: chi sba-
glia si sente colpevole, teme conseguenze alme-
no professionali se non giudiziarie, e cerca di
nascondere il proprio errore. Anche se i dati di
letteratura negano un ruolo predominante della
responsabilità personale nella genesi degli errori
medici, la grande maggioranza dei quali (dal 70
al 90%) viene invece riferita a carenze della
struttura (logistiche, organizzative, eccessivi cari-
chi di lavoro, ecc.). Interessante sotto questo
aspetto l’omogeneità dei dati derivanti da diver-
se osservazioni, ed in differenti realtà sanitarie,
sulla frequenza di eventi avversi (alcuni dei quali
molto probabilmente attribuibili ad errore) al Frank Lloyd Wright,The Solomon R.Guggenheim Museum
variare del rapporto numerico infermieri/assistiti.
Invariabilmente risulta che una riduzione del numero degli infermieri comporta un incremento degli eventi avversi.

Le prospettive
Appare in primo luogo necessaria una radicale evoluzione culturale riguardante il concetto stesso di errore medico: da colpa
a occasione di conoscenza (e soprattutto irrinunciabile passaggio per un’efficace prevenzione di possibili errori futuri, essen-
do dimostrato che in ogni specifica struttura vi sono tipologie ricorrenti di errori).Tale evoluzione consentirebbe all’errore, che
ora si tende ad ignorare e nascondere, di essere valorizzato: riconosciuto, comunicato e condiviso, analizzato nel contesto in
cui si è verificato. Ovviamente utilissima sarebbe un’evoluzione legislativa, auspicata dallo stesso Ministero della Salute (2),
che abbandonasse l’attuale atteggiamento punitivo nei confronti dell’errore medico, alla stregua di quanto negli ultimi anni
legiferato in Australia, Danimarca ed USA: in questi Paesi attualmente gli eventi avversi (inclusi gli errori o potenziali errori)
oggetto di segnalazione sono ipso facto depenalizzati: i contenuti delle segnalazioni che giungono alle agenzie di RM, lì resta-
no, e non possono essere utilizzati in procedimenti giudiziari.
Un ulteriore inevitabile passaggio riguarda i finanziamenti (ingenti) di cui necessitano le attività di RM, e che non possono
che essere forniti dal Servizio Sanitario Nazionale. Questa soluzione non è utopica, ma ha (al di là delle valenze etiche e
deontologiche) una sua razionalità contabile, tenuto conto dell’elevato costo per il SSN degli eventi avversi, valutato in 10
miliardi €/anno, vale a dire l’1% del PIL. Pur se si tratta di una stima, è difficile pensare che la cifra reale se ne discosti di uno
o due ordini di grandezza: si tratta comunque di cifre consistenti, e la destinazione di risorse rilevanti alle attività di RM avreb-
be quindi il significato, economicamente razionale, di un investimento finalizzato ad un successivo contenimento della spesa.
Due brevi considerazioni finali. La prima: la Commissione Ministeriale che ha licenziato il già citato rapporto sul RM (2) non
comprendeva clinici, pur presenti come consulenti. Ciò segna nei fatti una distanza tra il mondo sanitario e le tematiche del
rischio clinico, distanza non comprensibile sotto il profilo professionale e deontologico e che comporta il rischio, se non la cer-
tezza, che ogni attività di RM rimanga burocraticamente e sterilmente scollegata dalla realtà clinica. Di questi temi dovrem-
mo riappropriarci: è nostro interesse, ma soprattutto nostro dovere.
La seconda: un’informazione ed una divulgazione imprecisa, o addirittura scorretta, è quanto di peggio si possa fare in que-
sto campo, che coinvolge il delicato rapporto tra paziente e struttura sanitaria, tra paziente e singolo professionista. Dati ecla-
tanti (anche se scientificamente inattendibili) diffusi dai media possono indurre alla sfiducia nella scienza e nell’organizza-
zione medica, alla ricerca di santoni e “medicine alternative”, con risultati deleteri per la salute pubblica.

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