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ERRORI MEDICI E CATTIVA INFORMAZIONE
Il rischio clinico e la sua gestione:efficienza ed etica dei sistemi sanitari.Tra scarse consapevolezze,
inadeguatezze culturali e scorrette comunicazioni
di Gianluigi Rellini

Pochi mesi fa i media nazionali hanno riportato con grande rilievo i dati emersi da un convegno scientifico sui danni causati
dagli errori medici (1).A stretto giro sono seguiti commenti e reazioni da parte del mondo sanitario, per lo più critici nei con-
fronti degli allarmanti dati riportati, ma spesso con uno sgradevole e sospetto atteggiamento “difensivista”. Non è questo il
modo di affrontare, e di comunicare, un problema che pure esiste: l’errore è una componente ineliminabile della condizione
e quindi dell’agire umano; compito della struttura è costruire una rete di protezione (formativa, logistica, informativa, organiz-
zativa) che impedisca o comunque ostacoli il compiersi dell’errore, ed eventualmente ne limiti le conseguenze.
Altre strutture complesse si sono dotate di efficaci sistemi di prevenzione dell’errore. È il caso dell’aviazione civile che, sia in
Europa che negli USA, ha puntato principalmente, e con ottimi risultati, sulla estensiva spontanea segnalazione non solo degli
errori, ma anche delle situazioni fonte di possibile errore, o degli errori “sfiorati”, evitati per poco (near miss errors). Le orga-
nizzazioni sanitarie, pur consapevoli dell’importanza del problema, sono per lo più lontane da un efficace approccio olistico.
I fatti
In letteratura abbondano stime, commenti e classificazioni tipologiche degli errori, ma sono molto scarsi i dati riportati, e quasi
tutti provenienti dal mondo anglosassone. L’ampio rapporto sul Risk Management (RM) divulgato nel 2004 dal Ministero
della Salute (2) segnala come bibliografia essenziale appena 5 lavori (3,4,5,6,7) uno dei quali in realtà (il citatissimo To Err
Is Human) non riporta dati originali ma, prendendo spunto da quelli esistenti si dedica principalmente a suggerire linee stra-
tegiche per la prevenzione degli errori. In Italia in particolare non esiste uno studio che organicamente abbia analizzato l’in-
cidenza del rischio clinico, né la frequenza degli eventi avversi attribuibili ad errore medico.
Ne consegue che le “cifre” pubblicate con grande rilievo (90 morti al giorno dovuti ad errori medici, ecc.) sono solo estrapo-
lazioni e proiezioni nella nostra realtà sanitaria di dati raccolti altrove, ed in altri tempi: la serie forse più ampia e documen-
tata riportata in letteratura (3) riguarda 30.195 ricoveri eseguiti nello stato di New York nel 1984. In questa serie la cate-
goria più frequente di eventi avversi è riferita alla terapia farmacologica, sulla quale allora pesavano molto gli errori legati a
grafia poco comprensibile delle ricette. Evidentemente, col progredire dell’informatizzazione, questa tipologia di errore già
adesso trova molto meno spazio, ed in prospettiva è destinata a scomparire.
Perché pochi dati? È ragionevole pensare a 2 fondamentali motivi:
1. Raccogliere dati sugli eventi avversi in campo medico è difficile. L’approccio amministrativo (es. analisi delle SDO) è gros-
solano, e può essere utile solo in casi limite (es. percentuali particolarmente elevate di infezioni post-operatorie, o di lesioni
da decubito). Un approccio più dettagliato richiede strumenti più analitici, spesso non disponibili: dalle cartelle dei tanti repar-
ti ospedalieri in cui non viene tenuto un diario clinico diventa molto difficile la documentazione di un evento avverso “mino-
re” e quindi non riportato nella SDO; ancor più difficile l’attribuzione di un evento avverso ad errore o negligenza.
2. Raccogliere affidabili dati sugli eventi avversi è costoso. Servono elevate professionalità e competenze, per tempi non brevi.
L’industria (farmaci, presidi medicali) chiaramente non ha alcun interesse. Restano i Governi Nazionali (ma finora solo
Australia e Nuova Zelanda hanno dedicato risorse in grado di fornire dati significativi) ed il sistema assicurativo, che è stato
il primo a finanziare indagini sul rischio clinico e tuttora è fortemente interessato. Con una inevitabile propensione all’enfasi,
sia della frequenza degli eventi avversi, che di quelli attribuibili ad errore o negligenza.
Le criticità
Da un’analisi anche sommaria della letteratura emerge con chiarezza il problema della mancanza di un linguaggio comune.
Non ci sono definizioni condivise di termini quali “evento avverso” o “evento avverso da farmaci” o “errore o negligenza”. Ne
consegue ad esempio che reazioni da farmaci indesiderate, ma note e preventivabili, quali diarrea da antibiotici o aplasia
midollare da chemioterapici, per alcuni vengono considerate eventi avversi, per altri no.
La confusione non si limita a questo, ma arriva a sovrapporre e confondere situazioni ben differenti, fino ad arrivare all’e-
spressione, illogica ed inaccettabile, di “errori evitabili”. Che evidentemente prevede la categoria ossimorica di “errori inevita-
bili”: se inevitabili, che senso ha chiamarli errori?
Altro elemento critico è costituito dalla diffusa scarsa propensione dei professionisti sanitari a comunicare eventi avversi rife-

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