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mini di costo/efficacia il quesito da porsi è il seguente: può la riduzione delle ospedalizzazioni per nuove rivascolarizzazioni
compensare il costo aggiuntivo iniziale dei DES?
Inaspettatamente questo costo, a distanza di più quattro anni dalla commercializzazione e, nonostante la comparsa di nuovi
attori sul mercato, non ha subito il ridimensionamento atteso. Per poter parlare di un rapporto costo/efficacia favorevole, ricor-
diamolo, è necessario che la spesa sia inferiore a 10.000 $ per rivascolarizzazione evitata.
La rilevanza dell’argomento è sottolineata dal numero di analisi che sono state pubblicate in diversi paesi negli ultimi anni,
inizialmente su una base di previsione, e successivamente su dati reali.
Tra gli ultimi 6 studi pubblicati, 4 (Sirius, Ravel,Approch e Taxus IV) depongono a favore dei DES in termini di costo/efficacia
mentre 2 concludono nel modo opposto. È rilevante come solo questi ultimi siano studi indipendenti e non sostenuti finan-
ziariamente da aziende del settore.
È da sottolineare inoltre come dopo una “prima” fase di euforia ora sia in atto una fase di particolare attenzione: le più recen-
ti revisioni sottolineano alcuni aspetti controversi riguardo all’utilizzo “allargato” dei DES sottoponendo a revisione critica le
indicazioni e rimarcando i limiti di analisi costo-efficacia con esito favorevole che non fanno riferimento al cosiddetto mondo
reale ma sono basate su studi randomizzati con popolazioni selezionate. Non vengono sottaciute altre zone d’ombra come
i potenziali rischi tardivi quali la trombosi subacuta e tardiva e le implicazioni della necessità di una doppia terapia antiag-
gregante protratta, quasi mai presa in considerazione.
Lo studio elvetico BASKET pubblicato pochi mesi fa ci ha fornito alcune risposte nella valutazione costo-efficacia: si tratta di
uno studio prospettico di confronto 2:1 DES-BMS, randomizzato e controllato in una situazione assimilabile al cosiddetto
mondo reale (66% dei pazienti trattati con malattia multivaso, rapporto stent/paziente 1.9, target vessel revascularization
guidata solo dall’ischemia). Solo il 16% della popolazione sottoposta a stenting nel periodo di studio ne è stata esclusa per
restenosi intrastent, per diametro del vaso 4 mm e per il mancato consenso allo studio.
L’obiettivo primario era effettuare una valutazione costo/efficacia a 6 mesi della scelta di rivascolarizzazione con DES o
BMS. Considerando la popolazione nella sua totalità la valutazione costo/efficacia a 6 mesi, è risultata sfavorevole per i
DES: i costi aggiuntivi per procedura sono risultati circa 900 € e il costo per prevenire 1 MACE 18.311 €, ben oltre il limi-
te di 10.000 $. Solo in sottogruppi ad alto rischio di restenosi (età > 65 anni, malattia multivaso, lesioni complesse e stent
lunghi e di calibro sottile) l’utilizzo dei DES è risultato cost-effective. Nelle strategie di utilizzo dei DES, le indicazioni e le
considerazioni finali, sulla base dei dati
clinici ed economici presentati, consi-
gliano grande attenzione e prudenza
nella valutazione oltre che dei risultati
e del loro impatto clinico anche e
soprattutto degli aspetti di sicurezza
del prodotto a breve, medio e lungo
termine. La sostenibilità economica
richiede scelte consapevoli che cono-
scano a fondo le conseguenze di un
loro utilizzo allargato senza illudersi di
non dover pagare un prezzo aggiunti-
vo per gli obiettivi cercati. È auspicabi-
le che nella dinamica economica dei
DES possa entrare a breve un signifi-
cativo calo dei costi che potrebbe ren-
dere obsoleti gli studi e contribuire a
risolvere problemi di scelte difficili nel
singolo paziente.

BIBLIOGRAFIA:
Incremental cost-effectiveness of drug eluting
stents compared with third-generation bare-
metal stent in a real-world setting: randomized
Basel Stent Kosten Effectivitäts Trial Lancet
2005;366:921-929 Franz Marc,Paesaggio con casa e due vitelli,1914

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