Page 33 - CnO_140_141

CARDIOLOGIA N. 141bb 3-09-2004 15:11 Pagina 31

vita del paziente, patologia di base, qualità della parete aortica, eventuale pre-
senza di infezioni e le condizioni dell’aorta distale. Per quanto riguarda il tipo
di intervento si tende attualmente a conservare, quando possibile, la valvola
nativa con il razionale di ridurre il rischio di tromboembolie, emorragie da te-
rapia anticoagulante, endocardite, distacco perivalvolare, emolisi, gradienti
trans-protesici, ecc.
Due tra le tecniche più usate sono il reimpianto, che offre
il vantaggio di poter prevenire ulteriori dilatazioni del-
l’anulus aortico e l’insorgenza di insufficienza aortica ma
può aumentare gli stress di parete, e il rimodellamento che
riduce gli stress-strain sui lembi ma non consente la pre-
venzione di ulteriore dilatazione dell’anulus né l’insorgen-
za di insufficienza valvolare.
L’ecografia è la migliore tecnica di imaging per lo studio
della radice aortica e per la valutazione del meccanismo
della insufficienza valvolare. Le informazioni più impor-
tanti per il cardiochirurgo, prima dell’intervento, riguarda-
no l’analisi morfologica delle cuspidi, la presenza, l’entità
ed il meccanismo di rigurgito; quest’ultimo in particolare
può essere dovuto ad una insufficienza valvolare aortica di
tipo funzionale (dilatazione della giunzione sino-tubulare, ectasia anulo-aortica)
oppure ad una insufficienza di tipo organico (prolasso, retrazione, perforazione,
lacerazione, malformazione) oppure ad entrambi (meccanismo misto). Durante
l’intervento, l’esame ecocardiografico è mirato a valutare la cinetica delle cuspi-
di, la modalità di coaptazione e l’eventuale presenza ed entità del rigurgito men-
tre, dopo l’intervento, l’ecocardiografia ci permette di valutare nel tempo i ri-
sultati ottenuti.
Il trattamento chirurgico per la rivascolarizzazione nell’infarto acuto dovrebbe
essere considerato un’opzione terapeutica reale e non essere relegato ad un’al-
ternativa di riserva. Permette infatti una rivascolarizzazione effettiva del territo-
rio sottostante l’occlusione coronarica, consente una rivascolarizzazione com-
pleta dei rami coronarici non coinvolti nella necrosi, offre una soluzione radi-
cale dell’evento ischemico acuto e delle sequele ischemiche della malattia coro-
narica.
In alcuni sottogruppi come i pazienti con infarto miocardico acuto esteso, in-
sufficienza cardiaca e malattia coronarica multivasale dovrebbe essere conside-
rato come indicazione primaria.
Una complicanza, rara, dell’infarto miocardico acuto è la rottura del setto inter-
ventricolare con la conseguente creazione di un difetto interventricolare (DIV).
L’incidenza dei DIV post IMA è del 1-2% (in progressivo calo) e sono localizza-
ti per 2/3 dei casi nel setto antero-apicale e per 1/3 dei casi nel setto posterio-
re. Importante è fare precocemente diagnosi (auscultazione ed ecocardiogram-
ma). La storia naturale della patologia è caratterizzata da una mortalità elevata:
25% a 24 ore, 50% a 7 giorni, 80% ad un mese, 93% ad un anno per cui il pro-
blema principe per il cardiochirurgo non è se intervenire o meno ma quando
intervenire.
Attualmente si tende ad intervenire rapidamente in quanto la mortalità opera-
toria è stata ridotta grazie all’introduzione di nuove tecniche chirurgiche, tera-
pie di supporto farmacologico più efficaci e all’utilizzo di assistenza ventricola-
re meccanica. La chirurgia differita è infatti un’opzione riservata a pochi pazienti

CARDIOLOGIA NEGLI OSPEDALI 31