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CARDIOLOGIA N. 141bb 3-09-2004 15:11 Pagina 26

Sabato 22 maggio

taggio, ma è sempre stata valutata l’efficacia di PTCA sistematiche dopo trom-
bolisi, eseguite anche a distanza di giorni. In 2 studi (TAMI e TIMI-IIA) inol-
tre, sono stati esclusi pazienti a rischio e la esiguità della casistica ha determi-
nato gruppi non adeguatamente bilanciati.
L’angioplastica cosiddetta facilitata implica l’utilizzo di farmaci antiaggreganti
come aspirina, clopidogrel o inibitori delle glicoproteine IIb/IIIa, farmaci anti-
trombotici come eparina frazionata o non frazio-
nata, inibitori diretti della trombina e fibrinoliti-
ci (a dosaggio pieno o ridotto). Il fine dell’angio-
plastica facilitata è di promuovere la dissoluzione
parziale o totale del trombo responsabile dell’in-
farto, ridurre gli eventi embolici procedurali ed
evitare la trombosi acuta intrastent. Trials clinici
internazionali ed italiani ongoing chiariranno gli
effetti di questa nuova strategia terapeutica in
corso di infarto miocardico acuto (IMA).
La formazione di trombina e l’aggregazione pia-
strinica giocano un ruolo centrale nella patoge-
nesi delle sindromi coronariche acute (SCA). Per
tale motivo la terapia antitrombotica a base di
eparina ed aspirina è un trattamento ormai stabi-
lito per il management acuto delle SCA. L’epari-
na non frazionata presenta però alcuni svantaggi
come la bassa biodisponibilità (circa il 30%), la necessità di un frequente mo-
nitoraggio della coagulazione, la possibilità di portare a trombocitopenia con
trombosi paradossa, ecc. Di contro, le eparine a basso peso molecolare apporta-
no una più efficace inibizione della trombina, con ridotte interazioni piastrini-
che, una maggiore facilità di somministrazione ed una grande biodisponibilità
(90%) ed emivita. Diversi studi ne hanno testato l’efficacia in corso di SCA e
procedure interventistiche elettive, urgenti o ad alto rischio.
Interessanti e promettenti risultati sono pervenuti dall’utilizzo degli inibitori di-
retti della trombina come la bivalirudina, l’irudina e l’Argotroban.
Gli inibitori delle glicoproteine IIb/IIIa sono di fondamentale impiego nelle SCA
con sopraslivellamento del tratto ST anche in termini di mortalità a breve e lun-
go termine e rimangono di certa utilità anche nelle SCA senza sopraslivella-
mento del tratto ST in quanto possono prevenire l’occlusione trombotica peri-
procedurale, l’embolizzazione distale di materiale trombotico e di componenti
della placca aterosclerotica prevenendo il rilascio enzimatico ed il no-reflow.
Molto discusso è invece il loro impiego nelle procedure elettive di rivascolariz-
zazione percutanea.
Gli stent ricoperti di farmaco (DES) hanno rivoluzionato il panorama della mo-
derna cardiologia interventistica. Oggi i risultati di studi osservazionali e trials
clinici hanno indicato l’utilizzo di DES in lesioni ostiali, lesioni lunghe, su pic-
coli vasi, in lesioni intrastent, in corrispondenza di biforcazioni, in pazienti
multivasali e diabetici. Purtroppo però il loro utilizzo è attualmente limitato da-
gli alti costi, e da complicanze osservate come aneurismi coronarici e trombo-
si subacuta.
La migliore strategia riperfusiva in corso di IMA complicato da shock cardioge-
no è ancora oggi oggetto di dibattito. Vari studi osservazionali suggeriscono un
beneficio della riperfusione meccanica nei pazienti con shock cardiogeno. Due

LUGLIO/OTTOBRE 2004 - N. 140/141 26