Page 29 - CnO_140_141

CARDIOLOGIA N. 141bb 3-09-2004 15:11 Pagina 27

trials randomizzati, invece, hanno comparato una strategia riperfusiva meccani-
ca precoce con una strategia conservativa e non hanno mostrato differenze in
termini di mortalità a 30 giorni. Tali trials sono però inficiati da alcune limita-
zioni come i lunghi tempi intercorsi tra la randomizzazione e la procedura o lo
scarso utilizzo di stents ed inibitori delle glicoproteine, che possono in parte
spiegare i risultati negativi. Alla luce dei recenti dati pubblicati, una precoce ri-
vascolarizzazione può essere un predittore indi-
pendente di sopravvivenza in pazienti con IMA
complicato da shock cardiogeno riducendo la
probabilità di morte di circa l’80%.
Il diabete mellito è ormai una comorbilità di fre-
quente riscontro nei pazienti sottoposti a proce-
dure interventistiche (circa il 20-25%). L’attuale
prevalenza di diabete mellito è stimata intorno al
4-6%, con un’incidenza di cardiopatia ischemica
circa 3-6 volte maggiore ed una mortalità per
cause cardiovascolari circa 4 volte più alta rispet-
to alla popolazione non diabetica. I pazienti dia-
betici senza storia di cardiopatia ischemica han-
no lo stesso rischio di morte cardiovascolare dei
pazienti senza diabete ma con pregresso infarto
miocardico.
Questa diffusa malattia metabolica porta facil-
mente ad uno stato protrombotico per una disfunzione endoteliale, un’incre-
mentata attività piastrinica, ed un incrementato numero di piastrine attivate in
circolo, elevati livelli di plasminogeno, fibrinogeno e fattore VII, ridotti livelli
endogeni di antitrombina III e attività fibrinolitica che possono favorire l’insor-
genza di coronaropatia e di complicanze a lungo termine. I diabetici infatti pre-
sentano spesso una coronaropatia trivasale, una disfunzione ventricolare sini-
stra, una malattia del microcircolo ed un’alta incidenza di restenosi che condu-
ce ad una cattiva prognosi dopo procedure interventistiche. Nonostante la nu-
merosità di dati che disponiamo su vari sottogruppi di pazienti sottoposti a pro-
cedure interventistiche e di pazienti trivasali, ad oggi non disponiamo di trials
randomizzati specifici su pazienti diabetici multivasali. Il trial BARI ha prece-
dentemente dimostrato che i pazienti diabetici multivasali sottoposti ad inter-
vento di rivascolarizzazione mediante by-pass, possono giovarsi di una riduzio-
ne del 50% di mortalità a 5 anni, rispetto alla PTCA. Attualmente sono in cor-
so alcuni trials che consentiranno di meglio chiarire se l’utilizzo routinario di
inibitori IIb/IIIa, stents (medicati o non) nonché un controllo ottimale dei livelli
di glicemia procedurale, possano cambiare lo scenario di rivascolarizzazione in
questa popolazione di pazienti ad alto rischio e da sempre così controversa.
La popolazione anziana (>75 anni) è in costante aumento anche nei laboratori
di emodinamica ed è poco rappresentata negli studi randomizzati. Le comorbi-
dità sono rilevanti e ciò porta ad un aumento del rischio durante procedure di
rivascolarizzazione, per cui tale popolazione a rischio risulta generalmente me-
no trattata del dovuto. I dati disponibili in letteratura suggeriscono che nel pa-
ziente anziano stabile non è sbagliato attendere mentre, in caso di SCA, soprat-
tutto in presenza di elevazione del tratto ST, è bene essere aggressivi prestando
particolare attenzione alle possibili complicanze vascolari ed all’eventuale pre-
senza di insufficienza renale.

CARDIOLOGIA NEGLI OSPEDALI 27