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A R e A M ALATT ie de L C i RCOLO P OLMO n AR e D- dimero - - WELLS ≤ 4 WELLS > 4 - - ≥1 Apicale 4 camere ≥0,7 (Parasternale Asse lungo e/o Sottocostale) - SEGNI ECOCARDIOGRAFICI COMPATIBILI CON EP ese_SELEPARINA_3ante 6-03-2008 14:48 Pagina 2

- D-dimero
Emottisi
D-dimero:
VARIABILE
Pregressa EP/TVP
segno di McConnell
Segni/sintomi di TVP
Freq. cardiaca >100
“PAZIENTE NON CRITICO”
quindi il D-dimero è superfluo.
punteggio > 4: EP probabile
punteggio ≤ 4: EP improbabile
gradiente VD-AD >32 mm Hg
TRE STRUMENTI FONDAMENTALI
discinesia diastolica del setto iv
Manca diagnosi alternativa ad EP
- valutazione probabilità clinica “a priori”
Cancro attivo (o terapia entro 6 mesi)
ipocinesia/dilatazione VD con rapporto VD/VS:
Immobilizzazione >3 gg o chirurgia entro 4 settimane
Valutazione probabilità clinica “a priori” (Wells, modif.)
3
1
1
3
1,5
1,5
1,5
PUNTI
- angio TC polmonare multistrato. con eventuale studio vene arti inferiori
segno 60/60: ∆VD-AD <60 mm Hg, Tempo acc. efflusso VD <60 ms
se normale, esclude l’EP solo in caso di EP improbabile (Wells Score ≤4).
Quadro clinico più sfumato e meno acuto. Non è un’emergenza diagnostica
Se EP probabile (Wells Score >4) è sempre necessario un test di imaging e
C)
A)
C)
≤ 500
NO EP
Paziente critico:
di scintigrafia.
Paziente non critico:
REPARTO DI RICOVERO
TERAPIA “PAZIENTE CRITICO”
2) Valutare ECDV: se TVP+ o TVP-
TERAPIA “PAZIENTE NON CRITICO”
>500
Neg
Medicina d’Urgenza, oppure Medicina Generale
percutaneo se TL controindicata o inefficace.
A e B) UCC o ARDEA se in ventilazione meccanica
Eparina a basso PM (EBPM) o Fondaparinux s.c. + warfarin.
1) Associare studio venoso arti inferiori se imaging mediocre.
angio-TC 1
scintigrafia
B) Instabilità emodinamica: 1) TL; 2) Eparina non fraz. (ENF)
Non conclusiva
o controindicata 2
Pos
con Wells > 4: iniziare EBPM in attesa
EP
ECO 3
In reparto con monitoraggio: UCC, Subintensiva, Cardiologia, Med. Urgenza
ACC-shock: 1) Trombolisi (TL); 2) Trombectomia chirurgica o con catetere
≥ 0.15
3) Eseguire ECO per decidere il reparto di ricovero se impegno emodinamico VD.
troponina
( Fac-simile )
Ore 20 - 7: TC urgente solo se controindicazioni all’eparina, altrimenti dopo le 7.
Stabilità emodinamica: valutare caso per caso (età-presenza di cardio/pneumop).
•
•
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•
aPTT
<40”
>150”
RELATIVE
ASSOLUTE
>71”<85,9”
>40”<49,9”
>50”<70,9”
>86”<100,9”
>101”<149,9”
applicare monogramma
Trauma grave <10 g
0 U.
0 U.
0 U.
0 U.
0 U.
0 U.
BOLO
Emorragia interna in atto
60 U/Kg
> 70
Emorragia digestiva <10 gg
66-70
61-65
56-60
Retinopatia diabetica emorragica
PLT <100.000 o Att. Protr. <50%
Chirurgia Neuro/Oftalmica <30 gg
STOP
CONTROINDICAZIONI a TL o EPARINA
TERAPIA CON ENF SENZA TROMBOLISI
0 minuti
0 minuti
0 minuti
0 minuti
0 minuti
60 minuti
30 minuti
Emorragia endocranica spontanea recente
Pregressa piastrinopenia da eparina tipo II
INFUSIONE
Trauma cranico da sincope nelle ore precedenti
Ipertensione severa non controllata >180/110
75
90
65
70
60
85
80
0 cc/h
mg rtPA
VELOCITÀ
-0,6 cc/h
-0,2 cc/h
-0,1 cc/h
-0,3 cc/h
+0,2 cc/h
+0,1 cc/h
INFUSIONE
VARIAZIONE
aPTT
Chirurgia maggiore o biopsia organo/vaso non comprimible <10 gg
dopo 6 h
dopo 6 h
dopo 6 h
dopo 6 h
dopo 6 h
dopo 6 h
12 h dopo
CONTROLLO
SUCCESSIVO
Bolo iniziale 80 U/Kg. Diluire 25000 U. eparina (5 cc) in 50 cc di fisiologica in pompa siringa. Dose
mantenimento 2 ml/ora se peso <65 Kg, 2,4 ml/ora se peso 66-75 Kg, 2,6 ml/ora se peso >75 Kg,
42 | Cardiologia negli Ospedali | centottantaquattro 51-55 46-50 40-45 peso Kg PZ NON CRITICO Durante l’infusione di rtPA è prudente sospendere ENF SOSPETTA EP preceduto da ENF ev 60U/Kg (dose massima 4000 U). rtPA 10 mg in bolo, seguito da infusione in 120’ della dose rapportata al peso, ALGORITMO DIAGNOSTICO PAZ NON CRITICO TROMBOLISI