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A R e A M ALATT ie de L C i RCOLO P OLMO n AR e

AZIENDA “Ospedale S. Carlo Borromeo” DIPARTIMENTO EMERGENZA E ACCETTAZIONE UO CARDIOLOGIA-UO MEDICINA D’URGENZA PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO Franco Casazza – Marco Biancardi EMBOLIA POLMONARE DEFINIZIONE DI “PAZIENTE CRITICO” condizioni gravissime: arresto CC - shock cardiogeno A) B) instabilità emodinamica: indice di shock (FC/PAs) > 0.8 dispnea intensa e/o per minimi sforzi - dolore “anginoso” - C) si

ese_SELEPARINA_3ante 6-03-2008 14:48 Pagina 1
TERAPIA CON EBPM
TIPO DI EBPM
NADROPARINA
EP
ENOXAPARINA 93 u/kg/12h *
TVP
Peso kg 100 u/kg/12h^ 93 u/kg/12h *
< 50
171 u/kg/24h**
ese_SELEPARINA_3ante 6-03-2008 14:48 Pagina 2
100 u/kg/12h
50 – 59 ml ogni 12 ore
60 – 69 0,4 ALGORITMO DIAGNOSTICO TVP
*esempio: Nadroparina Calcica* o Enoxaparina Sodica^ (fl 0,4 - 0,6 - 0,8 - 1 ml)
70 – 79 0,5
80 – 89 0,6 WELLS < 2 SOSPETTA TVP
> 90 0,7
0,8 SEGNI ECOCARDIOGRAFICI COMPATIBILI CON EP ALGORITMO DIAGNOSTICO PAZ NON CRITICO TROMBOLISI
D-dimero
Peso kg 0,9 - ipocinesia/dilatazione VD con rapporto VD/VS: WELLS ≥ 2 rtPA 10 mg in bolo, seguito da infusione in 120’ della dose rapportata al peso,
< 50 ≥0,7 (Parasternale Asse lungo e/o Sottocostale) AZIENDA “Ospedale S. Carlo Borromeo” preceduto da ENF ev 60U/Kg (dose massima 4000 U).
SOSPETTA EP
≤
** esempio: Nadroparina Calcica (fiale da 0,6 – 0,8 – 1 ml)
Durante l’infusione di rtPA è prudente sospendere ENF
50 – 59 PZ NON CRITICO
0,4 ml ogni 24 ore - segno di McConnell peso Kg mg rtPA
≥1 Apicale 4 camere 500 >500
60 – 69 - discinesia diastolica del setto iv ECDV DIPARTIMENTO EMERGENZA E ACCETTAZIONE
WELLS ≤ 4 WELLS > 4
70 – 79 0,5 - gradiente VD-AD >32 mm Hg UO CARDIOLOGIA-UO MEDICINA D’URGENZA 40-45 60
80 – 89 0,6 - segno 60/60: ∆VD-AD <60 mm Hg, Tempo acc. efflusso VD <60 ms NEG DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO 46-50 65
ECDV
0,7 51-55 70
90 – 99 POS Franco Casazza – Marco Biancardi
0,8 NEG D-d D- dimero 56-60 75
PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO
0,9 61-65 80
POS 66-70 85
TRE STRUMENTI FONDAMENTALI
≤ 500 >500 angio-TC 1 EP
- D-dimero (D-d)
Quadro clinico più sfumato e meno acuto. Non è un’emergenza diagnostica EMBOLIA POLMONARE Pos > 70 90
“PAZIENTE NON CRITICO” NO TVP
≤ 500
- valutazione probabilità clinica “a priori”
Neg
TROMBOSI VENOSA PROFONDA
TVP > 500 DEFINIZIONE DI “PAZIENTE CRITICO” TERAPIA CON ENF SENZA TROMBOLISI
TRE STRUMENTI FONDAMENTALI
- EcocolorDoppler venoso (ECDV)
Non conclusiva
VARIABILE Valutazione probabilità clinica “a priori” (Wells) - D-dimero Marzo 2008 - valutazione probabilità clinica “a priori” ECDV a 7 gg NO EP A) condizioni gravissime: arresto CC - shock cardiogeno troponina aPTT BOLO STOP VARIAZIONE CONTROLLO
sincope
- angio TC polmonare multistrato. con eventuale studio vene arti inferiori C) dispnea intensa e/o per minimi sforzi - dolore “anginoso” - ≥ 0.15 INFUSIONE VELOCITÀ INFUSIONE SUCCESSIVO
o controindicata 2
aPTT
cancro in fase attiva
B) instabilità emodinamica: indice di shock (FC/PAs) > 0.8
NEG <40” 60 U/Kg 0 minuti +0,2 cc/h dopo 6 h
paresi o immobil. o gesso arto inf.
scintigrafia
D-dimero: POS DEFINIZIONE DI “PAZIENTE NON CRITICO” ECO 3 >40”<49,9” 0 U. 0 minuti +0,1 cc/h dopo 6 h
NO TVP >50”<70,9” 0 U. 0 minuti 0 cc/h 12 h dopo
PUNTI Valutazione probabilità clinica “a priori” (Wells, modif.) 1) Associare studio venoso arti inferiori se imaging mediocre.
dolore decorso vena profonda
edema intero arto
allettamento per + 3 gg o chir/anestesia<30gg
1 VARIABILE se è negativo PUNTI TVP Ore 20 - 7: TC urgente solo se controindicazioni all’eparina, altrimenti dopo le 7. >71”<85,9” 0 U. 0 minuti 0 minuti -0,1 cc/h -0,2 cc/h dopo 6 h dopo 6 h
>86”<100,9” 0 U.
B) dolore toracico “pleuritico”
Da usare in prima battuta solo se score < 2:
1 Segni/sintomi di TVP ECDV 3 2) Valutare ECDV: se TVP+ o TVP- con Wells > 4: iniziare EBPM in attesa >101”<149,9” 0 U. 30 minuti -0,3 cc/h dopo 6 h
spesso improvvisa e non altrimenti spiegabile
A) dispnea o tachipnea di lieve entità, anche solo anamnestica,
1 Manca diagnosi alternativa ad EP TVP esclusa senza altri accertamenti 3 di scintigrafia.
“PAZIENTE CRITICO”
circonf. polpaccio > 3cm del controlaterale
1 Freq. cardiaca >100 1,5 3) Eseguire ECO per decidere il reparto di ricovero se impegno emodinamico VD. >150” 0 U. 60 minuti -0,6 cc/h dopo 6 h
edema con fovea all’arto sintomatico
circolo venoso collaterale
Se score ≥ 2 eseguire il D-d solo se ECDV negativo
pregressa TVP documentata
1 Immobilizzazione >3 gg o chirurgia entro 4 settimane 1,5 1,5 A) ACC-shock: (elevata mortalità a breve ➔ TC sconsigliata) 1° Bolo iniziale 80 U/Kg. Diluire 25000 U. eparina (5 cc) in 50 cc di fisiologica in pompa siringa. Dose
1 esame: ecocardiogramma (ECO). Se disfunz. VD e/o ipert. pol- applicare monogramma
mantenimento 2 ml/ora se peso <65 Kg, 2,4 ml/ora se peso 66-75 Kg, 2,6 ml/ora se peso >75 Kg,
1 Emottisi Cancro attivo (o terapia entro 6 mesi) 1 1 monare + probabilità clinica alta, iniziare subito trombolisi (TL). CONTROINDICAZIONI a TL o EPARINA
diagnosi alternativa presente e probabile
1 ≥ 2 indipendentemente dal D-d. Di notte con score ≥ 2 inziare EBPM se non L’ECO può orientare verso l’EP o può evidenziare altra patologia:
Pregressa EP/TVP controindicazioni e ECDV al mattino
1 punteggio ≤ 4: EP improbabile Paziente critico: shock cardiogeno da IMA, grave disfunzione VS, tamponamento ASSOLUTE • Emorragia interna in atto
TERAPIA TVP
eseguito dal chirurgo vascolare se score < 2 e D-d positivo oppure se score
A e B) UCC o ARDEA se in ventilazione meccanica
-2 punteggio > 4: EP probabile TVP
Score: < 2 TVP improbabile ≥ 2 TVP probabile
REPARTO DI RICOVERO cardiaco, ipovolemia in caso di normalità.
C) In reparto con monitoraggio: UCC, Subintensiva, Cardiologia, Med. Urgenza • Emorragia endocranica spontanea recente POS
Paziente non critico: per iniziare subito terapia eparinica. Prima di eventuale TL, con- • Trauma cranico da sincope nelle ore precedenti
sigliabile conferma con TC.
Se score ≥ 2, ECDV neg e D-d pos: controllo ECDV dopo 7 gg
Medicina d’Urgenza, oppure Medicina Generale RELATIVE
B) Instabilità emodinamica: dare priorità all’ECO rispetto alla TC
REPARTO DI RICOVERO
D-dimero: TVP+EP: vedi percorso EP TERAPIA “PAZIENTE CRITICO” C) Stabilità emodinamica ma dispnea intensa o per minimi sfor- • Chirurgia maggiore o biopsia organo/vaso non comprimible <10 gg
EBPM o Fondaparinux s.c. + warfarin (vedi terapia EP)
• Emorragia digestiva <10 gg
se normale, esclude l’EP solo in caso di EP improbabile (Wells Score ≤4).
Se EP probabile (Wells Score >4) è sempre necessario un test di imaging e A) ACC-shock: 1) Trombolisi (TL); 2) Trombectomia chirurgica o con catetere • Trauma grave <10 g
percutaneo se TL controindicata o inefficace.
• Chirurgia Neuro/Oftalmica <30 gg
quindi il D-dimero è superfluo.
zi/dolore anginoso/sincope: TC o ECO come 1° esame secondo
TVP+ altri problemi medici Medicina Generale
B) Instabilità emodinamica: 1) TL; 2) Eparina non fraz. (ENF) • Ipertensione severa non controllata >180/110
C) Stabilità emodinamica: valutare caso per caso (età-presenza di cardio/pneumop). • PLT <100.000 o Att. Protr. <50%
la situazione organizzativa del momento (giorno/notte).
TVP isolata ricovero breve Medicina d’Urgenza
Valutare anche se SaO2 <90% e gradiente alveolo arterioso in
TERAPIA “PAZIENTE NON CRITICO” eparinica. Se TC come 1° esame, eseguire anche ECO rapida- • Pregressa piastrinopenia da eparina tipo II POS
• Retinopatia diabetica emorragica
aria (∆ A-aO2) >30 (con FiO2 = 21%): indicatori di gravità.
Eparina a basso PM (EBPM) o Fondaparinux s.c. + warfarin. WELLS ≥ 2 ECDV > 500 ECDV a 7 gg
Garantire comunque la diagnosi con urgenza per iniziare terapia
mente (sempre entro 24h) per valutazione impegno emodina-
mico a fini terapeutici (TL) e prognostici. In caso di quadro ECO
di trombo flottante intracavitario dx, può essere evitata la TC.
Se ECO dubbio, eseguire TC urgente (anche di notte).
TVP esclusa senza altri accertamenti
ese_SELEPARINA_3ante 6-03-2008 14:48 Pagina 1
TERAPIA CON EBPM
TIPO DI EBPM
NADROPARINA NEG D-d NEG
EP
ENOXAPARINA 93 u/kg/12h * NO TVP
TVP ≤ 500
Peso kg 100 u/kg/12h^ 93 u/kg/12h *
171 u/kg/24h**
< 50 100 u/kg/12h ese_SELEPARINA_3ante 6-03-2008 14:48 Pagina 2
50 – 59 ml ogni 12 ore
60 – 69 0,4 ALGORITMO DIAGNOSTICO TVP
*esempio: Nadroparina Calcica* o Enoxaparina Sodica^ (fl 0,4 - 0,6 - 0,8 - 1 ml)
70 – 79 0,5
80 – 89 0,6 WELLS < 2 SOSPETTA TVP
> 90 0,7
0,8 SEGNI ECOCARDIOGRAFICI COMPATIBILI CON EP ALGORITMO DIAGNOSTICO PAZ NON CRITICO TROMBOLISI
D-dimero
rtPA 10 mg in bolo, seguito da infusione in 120’ della dose rapportata al peso,
Peso kg 0,9 - ipocinesia/dilatazione VD con rapporto VD/VS: WELLS ≥ 2 rtPA 10 mg in bolo, seguito da infusione in 120’ della dose rapportata al peso, ( Fac-simile )
SOSPETTA EP
< 50 ese_SELEPARINA_3ante 6-03-2008 14:48 Pagina 2 ≥0,7 (Parasternale Asse lungo e/o Sottocostale) AZIENDA “Ospedale S. Carlo Borromeo” preceduto da ENF ev 60U/Kg (dose massima 4000 U). ALGORITMO DIAGNOSTICO TVP SOSPETTA TVP ≥ 2 indipendentemente dal D-d. Di notte con score ≥ 2 inziare EBPM se non
Durante l’infusione di rtPA è prudente sospendere ENF
≤
** esempio: Nadroparina Calcica (fiale da 0,6 – 0,8 – 1 ml)
TROMBOLISI
50 – 59 ml ogni 24 ore 0,4 - segno di McConnell preceduto da ENF ev 60U/Kg (dose massima 4000 U). peso Kg mg rtPA eseguito dal chirurgo vascolare se score < 2 e D-d positivo oppure se score
PZ NON CRITICO
Durante l’infusione di rtPA è prudente sospendere ENF
≥1 Apicale 4 camere 500 >500
60 – 69 - discinesia diastolica del setto iv ECDV DIPARTIMENTO EMERGENZA E ACCETTAZIONE
70 – 79 0,5 - gradiente VD-AD >32 mm Hg ALGORITMO DIAGNOSTICO PAZ NON CRITICO UO CARDIOLOGIA-UO MEDICINA D’URGENZA 40-45 60
WELLS ≤ 4 WELLS > 4 mg rtPA
peso Kg
80 – 89 0,6 0,7 - segno 60/60: ∆VD-AD <60 mm Hg, Tempo acc. efflusso VD <60 ms NEG DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO 60 46-50 51-55 65 70
ECDV
90 – 99 SOSPETTA EP POS Franco Casazza – Marco Biancardi 40-45 65 Se score ≥ 2, ECDV neg e D-d pos: controllo ECDV dopo 7 gg
0,8 SEGNI ECOCARDIOGRAFICI COMPATIBILI CON EP NEG D-d PZ NON CRITICO D- dimero 46-50 70 56-60 75
PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO
≥0,7 (Parasternale Asse lungo e/o Sottocostale)
0,9 - ipocinesia/dilatazione VD con rapporto VD/VS: POS WELLS ≤ 4 WELLS > 4 ≤ 500 >500 51-55 56-60 angio-TC 1 75 80 EP 61-65 66-70 80 85
≥1 Apicale 4 camere
TRE STRUMENTI FONDAMENTALI
> 70
61-65
Quadro clinico più sfumato e meno acuto. Non è un’emergenza diagnostica
- D-dimero (D-d)
- segno di McConnell “PAZIENTE NON CRITICO” NO TVP TVP ≤ 500 > 500 EMBOLIA POLMONARE 85 90 Pos TERAPIA CON ENF SENZA TROMBOLISI 90 POS TVP
- valutazione probabilità clinica “a priori”
Neg 66-70
TROMBOSI VENOSA PROFONDA
- gradiente VD-AD >32 mm Hg
TRE STRUMENTI FONDAMENTALI
- segno 60/60: ∆VD-AD <60 mm Hg, Tempo acc. efflusso VD <60 ms
- EcocolorDoppler venoso (ECDV)
DEFINIZIONE DI “PAZIENTE CRITICO”
troponina
Non conclusiva
VARIABILE cancro in fase attiva - discinesia diastolica del setto iv - D-dimero Marzo 2008 - valutazione probabilità clinica “a priori” ≤ 500 D- dimero >500 ECDV a 7 gg angio-TC 1 Pos EP NO EP TERAPIA CON ENF SENZA TROMBOLISI > 70 o controindicata 2 VARIAZIONE CONTROLLO SUCCESSIVO aPTT BOLO STOP INFUSIONE VELOCITÀ VARIAZIONE CONTROLLO
SUCCESSIVO
sincope
≥ 0.15
- angio TC polmonare multistrato. con eventuale studio vene arti inferiori
INFUSIONE
STOP
Valutazione probabilità clinica “a priori” (Wells)
A) condizioni gravissime: arresto CC - shock cardiogeno
BOLO
aPTT
B) instabilità emodinamica: indice di shock (FC/P
scintigrafia INFUSIONE aPTT
A)
INFUSIONE VELOCITÀAs) > 0.8
0 U.
Quadro clinico più sfumato e meno acuto. Non è un’emergenza diagnostica NO EP NO TVP NEG PUNTI Neg POS Non conclusiva 1) Associare studio venoso arti inferiori se imaging mediocre. +0,1 cc/h dopo 6 h ECO 3 12 h dopo <40” >40”<49,9” 60 U/Kg 0 minuti 0 minuti 0 minuti 0 minuti +0,2 cc/h +0,1 cc/h 0 cc/h -0,1 cc/h dopo 6 h dopo 6 h 12 h dopo dopo 6 h Se score ≥ 2 eseguire il D-d solo se ECDV negativo EBPM o Fondaparinux s.c. + warfarin (vedi terapia EP) TVP+ al
+0,2 cc/h dopo 6 h
D-dimero:
troponina
paresi o immobil. o gesso arto inf.
“PAZIENTE NON CRITICO”
C) dispnea intensa e/o per minimi sforzi - dolore “anginoso” -
60 U/Kg 0 minuti
≥ 0.15
>50”<70,9”
0 U.
edema intero arto
o controindicata 2
<40”
0 U.
DEFINIZIONE DI “PAZIENTE NON CRITICO”
>71”<85,9”
PUNTI
Valutazione probabilità clinica “a priori” (Wells, modif.)
0 minuti
dolore decorso vena profonda
1
0 cc/h
0 U.
VARIABILE
se è negativo
>40”<49,9”
allettamento per + 3 gg o chir/anestesia<30gg
Ore 20 - 7: TC urgente solo se controindicazioni all’eparina, altrimenti dopo le 7.
TRE STRUMENTI FONDAMENTALI 1 1 Segni/sintomi di TVP ECDV Se score ≥ 2 eseguire il D-d solo se ECDV negativo 3 3 TVP scintigrafia 2) Valutare ECDV: se TVP+ o TVP- con Wells > 4: iniziare EBPM in attesa dopo 6 h dopo 6 h >86”<100,9” 0 U. 0 minuti 30 minuti -0,2 cc/h -0,3 cc/h dopo 6 h dopo 6 h ECDV
0 minuti
0 minuti
- valutazione probabilità clinica “a priori”
B) dolore toracico “pleuritico”
Da usare in prima battuta solo se score < 2:
>50”<70,9”
-0,1 cc/h
0 U.
aPTT dispnea o tachipnea di lieve entità, anche solo anamnestica,
-0,2 cc/h
>101”<149,9” 0 U.
ECO 3
spesso improvvisa e non altrimenti spiegabile
0 U.
Manca diagnosi alternativa ad EP
-0,6 cc/h
0 U.
60 minuti
circonf. polpaccio > 3cm del controlaterale
>150”
di scintigrafia.
- angio TC polmonare multistrato. con eventuale studio vene arti inferiori 1) Associare studio venoso arti inferiori se imaging mediocre. 3) Eseguire ECO per decidere il reparto di ricovero se impegno emodinamico VD. dopo 6 h dopo 6 h Bolo iniziale 80 U/Kg. Diluire 25000 U. eparina (5 cc) in 50 cc di fisiologica in pompa siringa. Dose Da usare in prima battuta solo se score < 2:
>71”<85,9”
dopo 6 h
“PAZIENTE CRITICO”
0 minuti
Freq. cardiaca >100
circolo venoso collaterale
30 minuti -0,3 cc/h
1,5
- D-dimero
edema con fovea all’arto sintomatico
1
>86”<100,9” 0 U.
TVP esclusa senza altri accertamenti
1,5
Immobilizzazione >3 gg o chirurgia entro 4 settimane
1
>101”<149,9” 0 U.
60 minuti -0,6 cc/h
pregressa TVP documentata
Ore 20 - 7: TCurgente solo se controindicazioni all’eparina, altrimenti dopo le 7.
0 U.
mantenimento 2 ml/ora se peso <65 Kg, 2,4 ml/ora se peso 66-75 Kg, 2,6 ml/ora se peso >75 Kg,
1
1,5
>150”
applicare monogramma
Emottisi
mantenimento 2 ml/ora se peso <65 Kg, 2,4 ml/ora se peso 66-75 Kg, 2,6 ml/ora se peso >75 Kg,
diagnosi alternativa presente e probabile
Valutazione probabilità clinica “a priori” (Wells, modif.) Se score ≥ TERAPIA TVP 3 2) Valutare ECDV: se TVP+ o TVP- 1 1 con Wells > 4: iniziare EBPM in attesa REPARTO DI RICOVERO Bolo iniziale 80 U/Kg. Diluire 25000 U. eparina (5 cc) in 50 cc di fisiologica in pompa siringa. Dose CONTROINDICAZIONI a TL o EPARINA
1
Cancro attivo (o terapia entro 6 mesi)
A) ACC-shock: (elevata mortalità a breve ➔ TC sconsigliata) 1°
1
3) Eseguire ECO per decidere il reparto di ricovero se impegno emodinamico VD.
Pregressa EP/TVP controindicazioni e ECDV al mattino
ASSOLUTE
1
punteggio ≤ 4: EP improbabile
di scintigrafia.
esame: ecocardiogramma (ECO). Se disfunz. VD e/o ipert. pol-
Paziente critico:
A e B) UCC o ARDEA se in ventilazione meccanica
applicare monogramma
eseguito dal chirurgo vascolare se score < 2 e D-d positivo oppure se score
VARIABILE
monare + probabilità clinica alta, iniziare subito trombolisi (TL).
• Emorragia interna in atto
Segni/sintomi di TVP -2 punteggio > 4: EP probabile 1,5 1,5 PUNTI 2, ECDV neg e D-d pos: controllo ECDV dopo 7 gg C) In reparto con monitoraggio: UCC, Subintensiva, Cardiologia, Med. Urgenza • Emorragia endocranica spontanea recente controindicazioni e ECDV al mattino
3
CONTROINDICAZIONI a TL o EPARINA
≥ 2 indipendentemente dal D-d. Di notte con score ≥ 2 inziare EBPM se non
Score: < 2 TVP improbabile ≥ 2 TVP probabile
cardiaco, ipovolemia in caso di normalità.
Manca diagnosi alternativa ad EP
L’ECO può orientare verso l’EP o può evidenziare altra patologia:
Paziente non critico:
• Trauma cranico da sincope nelle ore precedenti
shock cardiogeno da IMA, grave disfunzione VS, tamponamento
• Emorragia interna in atto
sigliabile conferma con TC.
ASSOLUTE
Freq. cardiaca >100 REPARTO DI RICOVERO Medicina d’Urgenza, oppure Medicina Generale RELATIVE WELLS < 2 D-dimero ≤ 500 >500
1,5
• Trauma cranico da sincope nelle ore precedenti
B) Instabilità emodinamica: dare priorità all’ECO rispetto alla TC
1
EBPM o Fondaparinux s.c. + warfarin (vedi terapia EP)
Immobilizzazione >3 gg o chirurgia entro 4 settimane TVP+EP: vedi percorso EP REPARTO DI RICOVERO TERAPIA “PAZIENTE CRITICO” • Emorragia endocranica spontanea recente • Chirurgia maggiore o biopsia organo/vaso non comprimible <10 gg
D-dimero:
• Emorragia digestiva <10 gg
Pregressa EP/TVP se normale, esclude l’EP solo in caso di EP improbabile (Wells Score ≤4). A) ACC-shock: 1) Trombolisi (TL); 2) Trombectomia chirurgica o con catetere • Trauma grave <10 g NEG
1
• Chirurgia maggiore o biopsia organo/vaso non comprimible <10 gg
per iniziare subito terapia eparinica. Prima di eventuale TL, con-
Paziente critico:
C) In reparto con monitoraggio: UCC, Subintensiva, Cardiologia, Med. Urgenza
A e B) UCC o ARDEA se in ventilazione meccanica
aria (∆
Emottisi
Cancro attivo (o terapia entro 6 mesi) quindi il D-dimero è superfluo. B) Instabilità emodinamica: 1) TL; 2) Eparina non fraz. (ENF) • Chirurgia Neuro/Oftalmica <30 gg
Se EP probabile (Wells Score >4) è sempre necessario un test di imaging e
C) Stabilità emodinamica ma dispnea intensa o per minimi sfor-
percutaneo se TL controindicata o inefficace.
• Emorragia digestiva <10 gg
zi/dolore anginoso/sincope: TC o ECO come 1° esame secondo
punteggio ≤ 4: EP improbabile Paziente non critico: C) Stabilità emodinamica: valutare caso per caso (età-presenza di cardio/pneumop). • PLT <100.000 o Att. Protr. <50% REPARTO DI RICOVERO TVP+EP: vedi percorso EP
• Ipertensione severa non controllata >180/110
TVP+ altri problemi medici Medicina Generale
Medicina d’Urgenza, oppure Medicina Generale
TVP isolata ricovero breve Medicina d’Urgenza
punteggio > 4: EP probabile A) ACC-shock: 1) Trombolisi (TL); 2) Trombectomia chirurgica o con catetere TERAPIA “PAZIENTE NON CRITICO” • Chirurgia Neuro/Oftalmica <30 gg • Pregressa piastrinopenia da eparina tipo II NO TVP
la situazione organizzativa del momento (giorno/notte).
• Trauma grave <10 g
Valutare anche se SaO2 <90% e gradiente alveolo arterioso in
• Ipertensione severa non controllata >180/110
Eparina a basso PM (EBPM) o Fondaparinux s.c. + warfarin.
• Retinopatia diabetica emorragica
TERAPIA “PAZIENTE CRITICO”
RELATIVE A-aO2) >30 (con FiO2 = 21%): indicatori di gravità.
Garantire comunque la diagnosi con urgenza per iniziare terapia
• Pregressa piastrinopenia da eparina tipo II
percutaneo se TL controindicata o inefficace.
eparinica. Se TC come 1° esame, eseguire anche ECO rapida-
se normale, esclude l’EP solo in caso di EP improbabile (Wells Score ≤4). B) Instabilità emodinamica: 1) TL; 2) Eparina non fraz. (ENF) • PLT <100.000 o Att. Protr. <50%
• Retinopatia diabetica emorragica
Se EP probabile (Wells Score >4) è sempre necessario un test di imaging e
D-dimero:
C) Stabilità emodinamica: valutare caso per caso (età-presenza di cardio/pneumop).
mente (sempre entro 24h) per valutazione impegno emodina-
mico a fini terapeutici (TL) e prognostici. In caso di quadro ECO
di trombo flottante intracavitario dx, può essere evitata la TC.
Eparina a basso PM (EBPM) o Fondaparinux s.c. + warfarin.
quindi il D-dimero è superfluo. TERAPIA “PAZIENTE NON CRITICO” Marzo 2008 D-dimero: se è negativo ECDV TERAPIA TVP
Se ECO dubbio, eseguire TC urgente (anche di notte).
93 u/kg/12h * 100 u/kg/12h ml ogni 12 ore 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 ml ogni 24 ore 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9
TVP 171 u/kg/24h** PUNTI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 -2
ese_SELEPARINA_3ante 6-03-2008 14:48 Pagina 1 TERAPIA CON EBPM EP TIPO DI EBPM 93 u/kg/12h * NADROPARINA 100 u/kg/12h^ ENOXAPARINA *esempio: Nadroparina Calcica* o Enoxaparina Sodica^ (fl 0,4 - 0,6 - 0,8 - 1 ml) Peso kg < 50 50 – 59 60 – 69 70 – 79 80 – 89 > 90 ** esempio: Nadroparina Calcica (fiale da 0,6 – 0,8 – 1 ml) Peso kg < 50 50 – 59 60 – 69 70 – 79 80 – 89 90 – 99 TROMBOSI VENOSA PROFONDA TRE STRUMENTI FONDAMENTALI
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