Page 8 - CnO_143

possono essere raggruppati sotto 4 categorie principali:
• Pazienti con pregressi eventi cardiovascolari (coronaropatia documentata
oppure pregresso ictus cerebrale oppure arteriopatia obliterante periferica op-
pure pregresso infarto del miocardio). In sostanza, si tratta dei pazienti che a
causa di un pregresso evento cardiovascolare sono classificabili come ad alto
rischio di sviluppare un successivo evento (e sui quali è dunque importante fa-
re prevenzione secondaria).
• Pazienti con diabete mellito, poiché il diabete mellito è già in sé una con-
dizione ad elevato rischio di eventi cardiovascolari (tra le rassegne più re-
centi: Moreno PR, Fuster V. J Am Coll Cardiol 2004;44:2293-2300). Pertanto,
il suo trattamento è equiparabile alla prevenzione secondaria.
• Pazienti con dislipidemie familiari.
• Pazienti in prevenzione primaria ad alto rischio. Si tratta dei pazienti che,
in assenza delle condizioni sopra riportate, presentano una probabilità di
eventi cardiovascolari maggiori superiore al 20% nei prossimi 10 anni (più di
una probabilità su 5 di sviluppare un evento nei prossimi 10 anni), con cal-
colo della probabilità eseguito mediante le carte del rischio e il punteggio in-
dividuale del Progetto CUORE dell’Istituto Superiore di Sanità (Ital Heart J
Suppl 2004;5:177-185; www.cuore.iss.it).
La nota 13 presenta dunque aspetti di chiarificazione che possono risultare di
indubbia utilità nella pratica clinica. Alcuni punti della nota, tuttavia, possono
prestarsi a dubbi interpretativi secondo i principi della ‘Evidence Based Medici-
ne’. Alcune osservazioni su questi punti sono riportate sotto.
• Definizione del concetto di “alto rischio” cardiovascolare. Per quale ra-
gione è stato scelto il valore 20% e non un altro valore? Se esaminiamo il do-
cumento Adult Treatment Panel III (ATP III), sicuramente un punto di riferi-
mento in questo settore (JAMA 2001;285:2486-2497) leggiamo che il valore
del 20%, adottato per definire i soggetti più ad alto rischio sulla base delle
carte del rischio coronarico di Framingham, esprime il rischio di sviluppa-
re nuovi eventi coronarici nei prossimi 10 anni in soggetti con cardiopa-
tia ischemica cronica già documentata (“…a risk for major coronary events
equal to that of established CHD, ie, >20% per 10 years…”). In altri termini, i
soggetti apparentemente sani oggetto della prevenzione primaria vengono de-
finiti ad alto rischio dalle linee guida ATP III se il loro rischio di eventi co-
ronarici eguaglia o supera quello dei pazienti con cardiopatia ischemica cro-
nica nota. Emergono tuttavia 2 differenze importanti rispetto alla situazione
italiana:
i. il più basso rischio cardiovascolare nella popolazione italiana rispetto a
quella nordamericana a parità di fattori di rischio;
ii. la stima del rischio cardiovascolare totale (eventi coronarici sommati
agli eventi cerebrovascolari) nelle carte del Rischio Italiane del Progetto
CUORE, rispetto alla stima del solo rischio di eventi coronarici nelle
carte del rischio di Framingham.
Pertanto, l’applicabilità del valore 20% nella realtà italiana potrebbe essere
fonte di discussione. Proprio per approfondire, in futuro, questo aspetto, l’A-
genzia Italiana del Farmaco ha legato alla nota 13 il Progetto RIACE (Risk As-
sessment Cardiovascular Epidemiology), che ha lo scopo di valutare l’applica-
bilità del punteggio delle carte del rischio alla situazione italiana e di modifi-
care, se necessario, il valore per la rimborsabilità di questi farmaci.
• Il diabete mellito come fattore di rischio. Tutti i pazienti diabetici godono
della rimborsabilità di questi farmaci, essendo equiparati ai soggetti con co-
ronaropatia documentata. Tuttavia, se si esaminano le carte del rischio del
Progetto CUORE dell’Istituto Superiore di Sanità si può notare che alcuni sog-
getti diabetici mostrano un rischio a 10 anni di eventi cardiovascolari inferiore al
20%. In questo gruppo rientrano le donne diabetiche di età <60 anni, nelle
quali il rischio a 10 anni non è mai, secondo le Carte del Rischio, superiore
al 20%. Se consideriamo le donne diabetiche di età >60 anni, il loro rischio a
10 anni è superiore al 20% solo per una PA sistolica >170 mmHg associata a

GENNAIO/FEBBRAIO 2005 - N. 143 6