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soggetti ad alto rischio [>20% a 10 anni], come se questi soggetti aves-
sero un’età inferiore ai 70 anni (“il riferimento all’età 69 anni nelle carte
del rischio si deve intendere 69 anni e oltre…”).
iii. Soggetti di età >70 anni non ancora in terapia con statine e con ri-
schio cardiovascolare a 10 anni <20%: un trattamento di nuova isti-
tuzione con statine dovrebbe risultare giustificato, e quindi presumibil-
mente rimborsabile, solo nel caso che il medico ravvisi una condizione
di alto rischio cardiovascolare (“…il medico valuta e definisce le condi-
zioni e i fattori di rischio giustificativi dell’impiego delle statine…”).
La modifica alla nota 13 apportata in data 31-12-2004 sembra pertanto esten-
dere non di poco i margini di prescrivibilità delle statine nei soggetti ultra-
settantenni. In questo contesto, potrebbe essere opportuno specificare un po’
più in dettaglio i criteri di valutazione e la tipologia delle strutture sanitarie
cui spetta certificare “le condizioni e i fattori di rischio giustificativi dell’impie-
go delle statine” nei soggetti ultrasettantenni in prevenzione primaria sulla ba-
se del livello di rischio cardiovascolare. Al momento attuale non esistono stu-
di recenti distribuiti su tutta l’Italia che permettano una accurata valutazione
del rischio nei soggetti ultrasettantenni. Il progetto CUORE ha già incluso
nelle sue coorti l’Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare, il cui follow-
up permetterà di ampliare la valutazione del rischio fino all’età di 74 anni.
L’Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri (ANMCO) sta ini-
ziando una raccolta di dati osservazionali su vasta scala utilizzando una sche-
da clinica interamente residente su web (Minimal Data Set Prevenzione). Per
ora, il medico dovrà valutare attentamente, nella fascia di età dei soggetti più
anziani, le comorbidità, la performance fisica e cognitiva, l’età biologica, il nu-
mero di farmaci già assunti dal proprio assistito, sempre tenendo presente il
principio che la terapia è efficace se assunta continuativamente.
• End-points clinici e surrogati. Secondo la nota, solo per la pravastatina e la
simvastatina esistono studi di efficacia con risultati legati agli eventi cardio-
vascolari, e non soltanto alla riduzione del colesterolo. Tuttavia, lo studio
ASCOT (eseguito con atorvastatina), è uno studio di efficacia con risultati le-
gati agli eventi cardiovascolari maggiori (Lancet 2003;361:1149-1158). Esi-
stono anche altri studi, eseguiti con atorvastatina, con risultati legati agli
eventi cardiovascolari (tra i principali, gli studi CARDS, Lancet 2004;364:685-
696 e PROVE-IT, N Engl J Med 2004;350:1495-1504). Pertanto, anche l’ator-
vastatina andrebbe inclusa tra le statine per le quali esistono dimostrazioni
basate su eventi cardiovascolari.
Conclusione. La nota 13 ha un ruolo importante nella definizione dei termini
di intervento della Sanità Pubblica nella prevenzione delle malattie cardiova-
scolari. Nelle premesse generali delle “Note AIFA 2004” si stabilisce il principio
che queste note possono essere soggette a revisioni periodiche, ovviamente ba-
sate su solidi dati di evidenza scientifica. Pertanto, accanto ad iniziative tese al-
l’implementazione e validazione prospettica delle carte del rischio nella popola-
zione Italiana come il progetto RIACE, potrebbe essere utile un approfondi-
mento di alcuni aspetti, tra i quali la definizione del valore soglia per la dia-
gnosi di alto rischio cardiovascolare sulla base della realtà epidemiologica
Italiana, verosimilmente diversa da quella nordamericana. Inoltre, nella defini-
zione di alto rischio cardiovascolare dovranno essere presi in considerazione al-
tri indicatori di alto rischio di rilievo clinico usuale, primi fra i quali l’i-
pertrofia ventricolare sinistra all’elettrocardiogramma e la sindrome meta-
bolica. Infine, sulla base dei suggerimenti delle linee guida europee, andrebbe-
ro anche considerati altri indicatori di alto rischio (proteina C reattiva, placche
aterosclerotiche carotidee, ipertrofia ventricolare sinistra all’ecocardiogramma,
ecc., non dimenticando ovviamente i maggiori costi legati a tali esami diagno-
stici). Tutto questo rappresenta un primo passo per migliorare l’adeguatezza e la
continuità delle terapie in prevenzione primaria e secondaria, che come dimo-
strato anche nella realtà italiana, risultano purtroppo al di sotto delle indicazio-
ni contenute nelle linee guida internazionali.

GENNAIO/FEBBRAIO 2005 - N. 143 8