Page 47 - CnO_157
P. 47
Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri (ANMCO)
Sede Nazionale: 50121 Firenze - Via La Marmora, 36
Tel. 055 571798 - Fax 055 579334 - e-mail: soci@anmco.it
Non compilare Non compilare
DOMANDA
Codice Unico DI ISCRIZIONE Codice ANMCO
DATI ANAGRAFICI E PROFESSIONALI
NOME ____________________________________________ COGNOME _______________________________________________ DATA DI NASCITA
LUOGO DI NASCITA ________________________________________ INDIRIZZO __________________________________________________________________________________________
INVIARE VIA FAX ALLA SEGRETERIA (055/579334) Anno di laurea ___________________ Specializzato in Cardiologia SI NO Anno di specializzazione ____________________
CAP
CITTÀ _________________________________________________________________________________________________________ PROVINCIA
TEL. ____________________________________________________ FAX _______________________________________________________ E-MAIL: _________________________________________________
Altre specializzazioni _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
COLLOCAZIONE PROFESSIONALE
Cardiochirurgo
Medico
Cardiologo
Ruolo:
Ospedaliera
Privata
Struttura:
Universitaria
Distretto Sanitario
COMPILARE IN STAMPATELLO - Tipologia: Altro _______________________________________________ Divisione di Cardiochirurgia *
Divisione di Cardiologia *
Servizio di Cardiologia aggregato con posti letto *
Servizio di Cardiologia autonomo con posti letto *
Servizio di Cardiologia autonomo senza posti letto *
Servizio di Cardiologia aggregato senza posti letto *
CNR
Divisione Medicina *
Altro * ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
FOTOCOPIARE - Nome del Primario o facente funzione ____________________________________________________________________________________________________________________________
NO
SI
Accreditamento (da compilare se struttura privata):
*
Nome del Responsabile (per strutture aggregate) ____________________________________________________________________________________________________________
Presidio:
Non compilare
DENOMINAZIONE ________________________________________________________________________________________________________________
INDIRIZZO ____________________________________________________________________________________________________________________________
CITTÀ ______________________________________________________________ PROVINCIA CAP
TEL. ____________________________________________________ FAX _______________________________________________________ E-MAIL REPARTO: ____________________________________
Qualifica:
Direttore di struttura complessa Responsabile di struttura semplice Dirigente
Ricercatore - Borsista - Specializzando Ambulatoriale Altro _____________________________________________________
In quiescenza: Non di ruolo:
45
