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in maniera corretta (il piano è correlati con l’errore . Inoltre, il confrontati, i dati emersi sono in
sbagliato). Si distinguono in: maggior carico cognitivo e la natura fase di elaborazione e verranno
- Mistakes rule-based. Possono essere dinamica delle attività lavorative presentati a EuroHeartCare che si
causati da: nei setting clinici incrementano il svolgerà a Milano dal 2 al 4 maggio
› applicazione corretta di una regola focus attentivo esclusivamente sul 2019 e al Congresso Nazionale
non appropriata al contesto, compito, riducendo potenzialmente di Rimini dal 16 al 18 maggio
› applicazione di una regola il numero di errori. Tali errori 2019. Un elemento rilevante è la
sbagliata. hanno tuttavia una minore necessità di introdurre e diffondere
- Mistakes knowledge-based. probabilità di essere identificati la cultura del rischio attraverso
Sono errori che si verificano e corretti, richiedendo spesso la compilazione delle schede di
quando è necessario elaborare delle reti di sicurezza ulteriori per incident reporting per poter valutare
un ragionamento ai fini della prevenire degli outcome negativi
risoluzione del problema. Le per il paziente (un concetto noto nella propria unità operativa il
conoscenze sono scarse o scorrette, con il termine di resilienza). La tipo di errore che si ripete con più
o le risorse attentive sono limitate resilienza può essere raggiunta frequenza, valutarne i meccanismi
e mantenute per un tempo non attraverso meccanismi di massima che lo determinano e mettere
sufficiente. In caso di stress o sicurezza che forniscono la quindi in atto le strategie di
ansia, ad esempio, le risorse sorveglianza necessaria, prevenendo prevenzione più efficaci. ♥
attentive verranno dedicate alla la propagazione degli errori e
gestione dello stato ansioso e delle l’aggravamento in eventi avversi Bibliografia
1. Kohn, L. T., Corrigan, J. M., &
preoccupazioni, e saranno sottratte maggiori . Tutto questo ha delle Donaldson, M. S. (1999). The err is
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alla risoluzione del problema, ricadute pratiche perché solo dalla human. Washington, DC: National
che avverrà tramite processi più comprensione del meccanismo Academy Press.
2. Reason, J. (1992). Human error.
automatici, di tipo skill. che ha prodotto quel determinato Cambridge, UK: Cambridge University
Gli errori di tipo skill precedono errore si possono adottare Press.
la rilevazione del problema e congrue azioni di controllo e 3. Neisser, U. (1967). Cognitive
psychology. New York: Appleton-
dipendono da malfunzionamenti prevenzione (Tabella I). L’Area Century-Crofts.
del controllo cognitivo, che Nursing attraverso il progetto 4. Rasmussen, J. and Vicente, K.J.
possono verificarsi sia in termini di “Prevenzione degli errori di terapia (1989). Coping with human errors
through system design: implications for
omissione del controllo necessario, nella pratica infermieristica in ecological interface design. Int. J. Man-
che in termini di un eccesso ambito cardiologico” si è posta Machine Studies, 31: 517-534.
di controllo (iperattenzione), come obiettivo quello di valutare 5. Rasmussen, J. (1982). Human errors.
A taxonomy for describing human
laddove non è richiesto. Gli l’attuale organizzazione nazionale malfunction in industrial installations. J
errori di tipo mistakes seguono la ed identificare con l’analisi Occup Accid, 4: 311-33.
rilevazione del problema e sono della letteratura le strategie più 6. Xiao, Y., Wu, J., Tang, W., Sun, C.,
Ma, F. and Guo, L. (2019) Cognition
causati da malfunzionamenti nella efficaci per ridurre gli errori di Impairment Prior to Errors of Working
risoluzione di quest’ultimo (Figura somministrazione e migliorare la Memory Based on Event-Related
2). Dati recenti in letteratura qualità dell'assistenza ai malati. Potential. Front. Behav. Neurosci. 13:13.
doi: 10.3389/fnbeh.2019.00013.
hanno mostrato che le cadute In questi mesi sono stati costituiti 7. Patel, V.L., Kannampallil, T.G.,
dell’attenzione e un diminuito tavoli di lavoro Nord e Centro-Sud Shortliffe, E.H. (2015). Role of
controllo cognitivo costituiscono d’Italia, con grande entusiasmo cognition in generating and mitigating
clinical errors. BMJ Qual Saf.
i due principali pattern neurali infermieri di diverse realtà si sono doi:10.1136/bmjqs-2014- 003482.

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