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area nursing
Tabella I: Differenze tra tipologie di errori e le modalità di gestione appropriate
ERRORI KNOWLEDGE-
ERRORI SKILL-BASED ERRORI RULE-BASED BASED
DIMENSIONE
(basati sulle abilità) (basati sulle regole) (basati sulle
conoscenze)
Soluzione di problemi Soluzione di problemi
TIPO DI ATTIVITÀ Azioni di routine
(noti) (non noti)
Su qualcos’altro diverso dal
FUOCO DELLA
compito che si sta Diretto su questioni connesse al problema
ATTENZIONE
eseguendo
MODALITÀ DI Principalmente per mezzo di processori automatici
Processi coscienti, limitati
CONTROLLO (schemi mentali, regole immagazzinate)
Fallimenti nell’esecuzione
MODALITÀ DI Fallimenti nella pianificazione o nel problem solving di
(slips), fallimenti della
FALLIMENTO problemi noti (rule) o ignoti (knowledge)
memoria (lapse)
PREDICIBILITÀ DEI
largamente prevedibili (azioni) (regole) Variabile
TIPI D’ERRORE
RAPPORTO TRA
Sebbene in numero assoluto alto, costituiscono una Basso numero assoluto,
ERRORI ED
piccola proporzione del numero totale di opportunità di ma rapporto elevato
OPPORTUNITÀ
errore rispetto alle opportunità
PER GLI ERRORI
INFLUENZA DEI Minima o moderata; più probabile che ad esercitare Più probabile che siano
FATTORI l’influenza dominante siano i fattori intrinseci (frequenza dominanti i fattori
SITUAZIONALI d’uso precedente) estrinseci
Rilevazione di solito
FACILITÀ DI Difficile, e spesso raggiunta solo tramite un intervento
abbastanza rapida ed
RILEVAZIONE esterno
efficiente
Non vi è accesso alla
Non si sa quando e come Non si è preparati ai
RELAZIONE CON IL conoscenza del
avverrà il cambiamento cambiamenti né questi
CAMBIAMENTO cambiamento al momento
previsto sono previsti
giusto
mirati sui fattori contribuenti
percorsi accurati, uso di maggiore addestramento,
(sistema); sono inefficaci i
INTERVENTI protocolli e procedure supervisione ed
programmi di
come supporto al compito esperienza
riaddestramento
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