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ANMCo

Associazione Nazionale Medici Cardiologi ospedalieri
accreditamento (da compilare se struttura privata) SI NO
domanda di iSCrizione
anno di assunzione nella struttura indicata

La Domanda di Iscrizione (scaricabile alla pagina www.anmco.it/pages/entra-in-anmco/chi-siamo/iscriversi-all-anmco
del Sito WEB aNMCO) deve essere inviata in originale insieme al Curriculum Vitae in formato europeo al Dipartimen- Nome del Primario o facente funzione
to Soci-Regioni aNMCO - Via alfonso La Marmora, 36 50121 Firenze - e anticipata per fax al numero 055 5101350 o per
e-mail all’indirizzo soci@anmco.it. Lo Statuto dell’aNMCO è consultabile alla pagina www.anmco.it/pages/entra-in-anmco/ Nome del Responsabile (per Strutture aggregate)
chi-siamo/cos-e-l-anmco del Sito WEB aNMCO e i relativi Regolamenti alla pagina www.anmco.it/pages/entra-in-anmco/chi-siamo/
regolamenti-e-procedure.
Ruolo Cardiologo Cardiochirurgo Medico
DATI ANAGRAFICI
Specificare da quando viene svolto il ruolo indicato /
Nome sesso M F mese anno
Cognome
Qualifica
Data di nascita Luogo di nascita Direttore di dipartimento Direttore Generale Direttore Sanitario
Direttore di struttura complessa Responsabile di struttura semplice Dirigente Medico
Indirizzo Città Prov. CaP Ricercatore Borsista Specializzando

ambulatoriale Libero professionista altro
T
Cell.el./Fax
In quiescenza Non di ruolo
e-mail
CAMpI DI IMpeGNo pRoFessIoNAle Generale (indicarne non più di due)
DATI pRoFessIoNAlI
aritmologia ed elettrostimolazione (aeS) emodinamica e Cardiologia interventistica (emC)
Ospedale/Reparto aterosclerosi, emostasi e Trombosi (aeT) epidemiologia e Prevenzione (ePr)
Biologia Cellulare del Cuore (BCC) Farmacologia in Cardiologia (FCa)
Indirizzo Cardiopatie Valvolari (CaV) insufficienza Cardiaca (inC)
Cardiochirurgia (CCH) informatica (inF)
Città Prov. CaP Cardiologia Clinica (CCL) ipertensione arteriosa sistemica (iPr)
Cardiologia nucleare e risonanza magnetica in
Tel./Fax e-mail lavoro: Cardiologia (Cnr) malattie del miocardio e del Pericardio (mmP)
Sindromi Coronariche acute (SCa)
Cardiologia Pediatrica (CPd)
Specializzato in Cardiologia: Sì No altre Specializzazioni Terapia intensiva Cardiologica (TiC)
Circolazione Polmonare e Funzione ventricolare destra
(CPF) Valutazione Funzionale e riabilitazione del
appartenente ad altra Società Scientifica Cardiologica Sì No
ecocardiografia (eCo) cardiopatico (VFr)

Se Sì indicare quale
soNo INTeRessATo AllA seGueNTe AReA
struttura Ospedaliera Universitaria Distretto Sanitario Privata* area aritmie - ar area emergenza - Urgenza - aeU area management & Qualità - amQ
area nursing - anS
altro *indicare se accreditata da SSN SI NO area CardioChirurgia - aCH area Giovani - Gio
Tipologia area Prevenzione Cardiovascolare - aP
area Cardioimaging - aCi area malattie del Circolo Polmonare - mCP area Scompenso Cardiaco - aS
Divisione di Cardiologia Divisione di Cardiochirurgia
Servizio di Cardiologia autonomo con posti letto Servizio di Cardiologia aggregato con posti letto ai sensi dell’art. 3 dello Statuto aNMCO dichiaro di non volermi iscrivere alla Fondazione “per il Tuo cuore” Heart Care
Foundation ONLUS
Servizio di Cardiologia autonomo senza posti letto Servizio di Cardiologia aggregato senza posti letto
Dichiaro di accettare lo Statuto dell’ANMCO come previsto dall’articolo 4
Divisione Medicina CNR

ambulatorio altro Luogo e data Firma