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pazienti scompensati in trattamento E su questo si riflette troppo poco. né le altre: penso che sbaglino coloro
farmacologico ottimale (93% con Per esempio, pretendere che la stra- che propongono un uso acritico
ACE inibitori, 86% con diuretici; grande maggioranza dei pazienti con dell’EBM e un uso ossessivo delle LG,
35% con betabloccanti) ha consen- una certa patologia venga trattata con visto che sono tutt’altro che oggettive
tito di migliorare la classe NYHA nel uno specifico farmaco, presuppone o strettamente scientifiche. Continuo
23% dei casi; a molti Cardiologi è che i risultati delle ricerche dimostri- a essere un fautore dell’EBM e delle
però sfuggito che la classe NYHA era no che tutti i pazienti trattati con qual LG, ma non di una applicazione
migliorata nel 21% dei 2.500 pazienti farmaco vadano meglio di quelli non dogmatica, standardizzata, categorica,
a cui era stato aggiunto il placebo. In trattati. Questo invece non è quasi inoppugnabile, che appiattisce l’uni-
altre parole, un quinto dei pazienti mai vero e l’estrapolazione pedante, cità delle singole persone e mortifica
scompensati in trattamento ottimale che viene spesso proposta, rappresen- quel non - misurabile gioiello che è il
stanno meglio prescrivendo un place- ta un errore teorico. Se in una ricerca rapporto tra il Medico e il suo Pazien-
bo; se si aggiunge il valsartan, la classe si dimostra che pazienti del gruppo te.
NYHA migliora in un ulteriore 2%. A vanno mediamente meglio rispetto
4. Le ricerche cliniche randomizzate ai pazienti del gruppo B, significa [1] Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA,
(RCT) sono, a tutti gli effetti, degli che all’interno del gruppo A ci sono Haynes RB, Richardson WS. Evidence ba-
esperimenti su casistiche selezionate e pazienti che hanno avuto un grande sed medicine: what it is and what it isn’t.
BMJ 1996;313:16-71.
seguite in modo standardizzato, nelle beneficio e altri che avrebbero avuto [2] Hartzband P, Groopman J. The new
quali viene analizzato solo ciò che è maggior beneficio con il trattamento language of medicine. N Engl J Med
misurabile (visto che finora il meto- B, mediamente meno efficace: il risul- 2011;365:1372-3.
[3] Choudry NK, Stelfox HT, Detsky AS.
do statistico è l’unico utilizzato per tato finale è infatti rappresentato da Relationships between authors of clinical
eseguire confronti) e quasi sempre una media di comportamenti molto practice guidelines and the pharmaceuti-
ciò che presumibilmente consentirà difformi (treatment - effect heteroge- cal industry. JAMA 2002;287:612-7.
[4] Neuman J, Korenstein D, Ross J,
di rientrare nei costi sostenuti. No- neity ). Nella stragrande maggioran- Keyhani S. Prevalence of financial con-
[8]
nostante la mole di informazioni che za dei casi non sappiamo chi saranno flicts of interest among panel members
ogni giorno vengono pubblicate sulle i pochi che beneficeranno del tratta- producing clinical practice guidelines in
Canada and United States: cross sectional
Riviste Scientifiche (per la maggior mento mediamente migliore, i pochis- study. BMJ 2011;343: doi:10.1136/bmj.
parte si tratta di informazioni ripetiti- simi che ne trarranno un danno e i d5621.
[5] Broedel UC, Geiss HC, Parhofer KG.
ve, sia perché molte ricerche vengo- moltissimi che lo faranno inutilmente Comparison of current guidelines for
no condotte sugli stessi argomenti per anni. Molte ricerche dimostrano primary prevention of coronary heart
“trainanti”, sia perché editoriali, che i pazienti arruolati nei RCT sono disease: risk assessment and lipid lowering
therapy. J Gen Intern med 2003:18:190-5.
revisioni, raccomandazioni, rifles- diversi da quelli riscontrati nella pra- [6] Cohn JN, Tognoni G, for the Valsartan
sioni rimasticano solo alcuni aspetti tica clinica. Siamo davvero sicuri che Heart Failure Trial Investigators. A ran-
di “maggior” interesse), i dati di cui l’applicazione sistematica dei risultati domized trial of the angiotensin-receptor
blocker Valsartan in chronic heart failure.
disponiamo riguardano una minima ottenuti in quei pazienti, a quelli che N Engl J Med 2001;345:1667-75.
parte della conoscenze indispensabili noi vediamo tutti i giorni, consenta di [7] Kravitz RL, Duan N, Braslow J.
Evidence-based medicine, heterogeneity
per curare bene un paziente. La vera ottenere gli stessi risultati riscontrati of treatment effects, and the trouble with
sfida concettuale consiste nell’estra- nei RCT? averages. Milbank Q 2004;82:661-87.
polare i risultati al singolo paziente, Per tornare alla domanda iniziale, [8] Sorensen TIA. Which patients may
be harmed by good treatments? Lancet
nell’applicare valori medi a un caso . sbagliano i Medici o le LG? Né gli uni 1996:348:351-2.
[7]
78 | Cardiologia negli Ospedali | centottantaquattro