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A R e A P R e V en Z i O ne C AR di O VASCOLAR e

Cochrane ha dimostrato una riduzio- punto di vista dell’efficacia clinica su ragionevole ricordare che in funzione
ne della mortalità, delle rivascolariz- eventi hard in trial clinici, benefici dei diversi livelli di rischio siano pre-
zazioni e degli eventi cardiovascolari, sono riscontrabili per quasi tutte le feribili statine con minore o maggiore
ma l’NNT è diverso a seconda del statine sia di 1° o di 2° livello, mentre potenza in funzione della riduzione
rischio dei pazienti. Anche applican- non esistono studi comparativi tra percentuale di LDL che è necessaria
do la soglia del rischio del 20% a 10 dosi equipotenti di differenti statine per raggiungere gli obiettivi tera-
anni (rischio alto), su 10.000 pazienti riguardo al rischio di eventi corona- peutici. In questo caso si potrebbero
trattati per 5 anni si avranno benefici rici, ictus o morte. Dal punto di vista usare tutte le statine a patto che siano
in 271 pazienti, ma è altrettanto vero della persistenza della protezione somministrate alla dose necessaria per
che 9.729 pazienti non otterranno brevettuale, lovastatina, nonostan- quel singolo paziente, dose definibile
un beneficio perché avranno eventi o te sia a brevetto attivo, fa parte del
non li avrebbero avuti comunque. La 1° livello. Questa impostazione, se come equipotente, dando la prefe-
scelta attuale comporta, nelle strategie interpretata in modo “rigido”, implica renza, per motivi economici, a quelle
di prevenzione primaria, un’efficienza che in alcuni casi si debba prescrivere a brevetto scaduto. Infine anche dal
terapeutica intesa come NNT a livello un farmaco con effetto probabilmen- punto di vista farmacoeconomico va
di macrosistema pari a circa la metà te insufficiente: un paziente ad alto ricordato che la nuova Nota, allargan-
rispetto a quella garantita dalla vec- rischio con C-LDL di 160 mg/dL non do la prevenzione primaria a soggetti
chia Nota (più pazienti da trattare, la raggiungerà verosimilmente l’obietti- con un rischio compreso tra il 10%
stessa riduzione del rischio). Più che vo con 40 mg di simvastatina). Da un e il 20% (è stato calcolata una soglia
ampliare la possibilità di trattamento punto di vista concettuale, la pre- circa del 12%), estende la rimborsa-
sarebbe a nostro avviso fondamentale scrizione di un farmaco non sempre bilità delle statine ad ampie fasce di
identificare quei pazienti a rischio adeguato è difficile da comprendere. popolazione finora escluse. Oggi, la
intermedio che hanno più proba- Non si tratta più, infatti, di sceglie- semplice coesistenza, nell’uomo, di
bilità di ottenere un vantaggio dal re il farmaco meno costoso a parità età superiore a 50 anni, abitudine
trattamento, ad esempio attraverso la di efficacia (cosa doverosa), ma di tabagica e valori di C-LDL superiori
ricerca dell’aterosclerosi subclinica o scegliere un farmaco probabilmente a 130 mg/dl determina l’accesso alla
del danno d’organo. meno efficace solo perché meno co- rimborsabilità. L’inevitabile corollario
La Nota 13 non esplicita inoltre il stoso. Le implicazioni di ordine etico di queste scelte, inclusa la prescrizio-
criterio utilizzato per classificare le e medico-legale sono evidenti. Inoltre
statine in due livelli, suddivisione che bisogna ricordare l’effetto negativo ne “allargata” di ezetimibe, sarà un
appare arbitraria. Dal punto di vista sull’aderenza terapeutica di quelli aumento rilevante del carico assisten-
della loro potenza, cioè dell’efficacia che verrebbero percepiti dal paziente ziale medico, di esami di laboratorio e
nel ridurre il C-LDL, questa dipende come “fallimenti” del farmaco, oltre strumentali, oltre al prevedibile incre-
anche dalla dose. In alcuni casi, dosi che dei cambiamenti di molecola/ mento della spesa, già rilevante (nel
diverse di statine considerate di 1° confezione, ecc. Il vincolo all’utilizzo 2010 1,2 miliardi di € a livello naziona-
o di 2° livello hanno simile potenza di statine di 1° livello come prima le), per le statine, compensato (forse)
relativa, ad esempio lovastatina 80 scelta anche in pazienti ad alto rischio dalla prossima scadenza brevettuale
mg, simvastatina 40 mg, atorvastati- è infine molto preoccupante per noi dell’atorvastatina. Altri problemi che
na 20 mg e rosuvastatina 10 mg. Dal cardiologi ospedalieri. Sarebbe invece necessitano di maggiore chiarezza.

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