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CAMpi di iMpeGNO prOFessiONAle
Generale (non più di due) Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri
Aritmologia ed Elettrostimolazione (AES) Cardiologia Pediatrica (CPD) Informatica (INF)
Aterosclerosi, Emostasi e Trombosi (AET) Cardiopatie Valvolari (CAV) Insufficienza Cardiaca (INC) ANMCO
Biologia Cellulare del Cuore (BCC) Circolazione Polmonare e Funzione Ipertensione arteriosa sistemica (IPR)
ventricolare destra (CPF)
Cardiochirurgia (CCH) Ecocardiografia (ECO) Malattie del Miocardio e del Pericardio (MMP) Sede Nazionale - Via La Marmora, 36 - 50121 Firenze
Tel. 055/51011 Fax 055/5101350 e-mail: aree@anmco.it
Cardiologia Clinica (CCL) Emodinamica e Cardiologia Interventistica (EMC) Sindromi Coronariche Acute (SCA)
Cardiologia Nucleare e Risonanza
Magnetica in Cardiologia (CNR) Epidemiologia e Prevenzione (EPR) Terapia Intensiva Cardiologica (TIC)
Farmacologia in Cardiologia (FCA) Valutazione Funzionale e Riabilitazione del AREE ANMCO CHI è INTERESSATO?
cardiopatico (VFR)
sONO iNTeressATO AllA seGueNTe AreA Il presente modulo (scaricabile alla pagina www.anmco.it/pages/entra-in-anmco/aree-anmco/cosa-sono-aree-anmco del Sito WEB aNMCO)
Area Aritmie - AR Area Emergenza - Urgenza - AEU Area Management & Qualità - AMQ può essere inviato per posta (Via a. La Marmora, 36 - 50121 Firenze), per fax (055/5101350), per e - mail (aree@anmco.it)
Area Nursing - ANS
Area CardioChirurgia - ACH Area Giovani - GIO
Area Prevenzione Cardiovascolare - AP
Area CardioImaging - ACI Area Malattie del Circolo Polmonare - MCP Area Scompenso Cardiaco - AS dATi ANAGrAFiCi
ai sensi dell’art. 3 dello Statuto aNMCO dichiaro di non volermi iscrivere alla Fondazione “per il Tuo cuore” Heart Care Foundation ONLUS Nome
Cognome
Dichiaro di accettare lo Statuto dell’ANMCO come previsto dall’articolo 4
iNFOrMATiVA e CONseNsO per il TrATTAMeNTO dei dATi persONAli – d.lgs. n. 196/2003 (Codice sulla privacy) Indirizzo
aNMCO, associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri, con sede in Firenze, Via La Marmora n. 36, è un’associazione a scopi scientifici che presta servizi ai propri associati, attivandosi per
l’organizzazione di congressi a carattere scientifico. I dati vengono acquisiti direttamente dall’interessato (ad esempio, al momento dell’adesione all’associazione ovvero mediante i moduli di iscrizione Città Prov. CaP
ai convegni), nonché presso terzi, quali associazioni di categoria o pubblici elenchi, comunque nel rispetto dei principi di cui al D.Lgs. n. 196/2003. Il trattamento sarà effettuato mediante strumenti
E - mail
idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza e potrà essere effettuato manualmente o tramite strumenti automatizzati atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi. Nello specifico, dati Tel. /Cell. Fax
trattati vengono inseriti in un database informatizzato, ubicato nel sito web dell’aNMCO (www.anmco.it), in una parte del sito riservata ai soli soci e consultabile solo dopo registrazione tramite login e
password. I dati richiesti - inclusi quelli relativi alla Sua carta di credito ove inseriti - sono necessari ad aNMCO per poter rendere i propri servizi ai fini della costituzione dello stesso rapporto associativo,
nonché per consentirLe di abbonarsi agli organi scientifici precedentemente indicati, ponendo in essere tutte le operazioni a ciò strumentali. Il conferimento dei Suoi dati è obbligatorio, in quanto senza
tali dati non sarà possibile procedere alla Sua iscrizione alla nostra associazione; inoltre, dal mancato conferimento dei medesimi può scaturire un pregiudizio all’ordinario svolgimento dell’attività
istituzionale dell’aNMCO e non potranno essere a Lei inviate in abbonamento tutte le riviste dell’associazione, o aggiornato su tutte le iniziative promosse dalla medesima. Titolare del trattamento è dATi prOFessiONAli
aNMCO, associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri, con sede in Firenze, Via a. La Marmora n. 36. Per motivi inerenti lo svolgimento dell’attività istituzionale e per ragioni di rappresentatività
nazionale e comunitaria, i dati raccolti saranno comunicati alla FIC (Federazione Italiana di Cardiologia) con sede ad arezzo c/o Ospedale “San Donato”, U.O. di Cardiologia, Via Pietro Nenni n. 20 ed alla Denominazione Ospedale
ESC (European Society of Cardiology, con sede in Sophia antipolis Cedex – France – 2035, Route des Colles – Les Templiers), cui i Soci aNMCO hanno diritto ad essere iscritti. Inoltre, sono comunicati,
in ragione della realizzazione di iniziative formative o di ricerca scientifica, alla Centro Servizi aNMCO srl e alla Fondazione “per il Tuo cuore” Onlus, entrambe con sede in Firenze Via La Marmora, 36. Denominazione Struttura
Infine, potranno essere comunicati ad altri enti o associazioni, operanti nell’ambito della ricerca e dell’organizzazione di convegni a carattere scientifico, nonché a terzi fornitori (ad esempio per la spe-
dizione di programmi congressuali, per le attività formative, per i progetti scientifici, per l’invio in abbonamento delle riviste scientifiche, ecc.). Con riguardo ai dati finanziari, ove da Lei inseriti, gli stessi
saranno utilizzati e/o comunicati esclusivamente per la gestione di incassi e pagamenti derivanti dalla Sua iscrizione solo a istituti bancari e finanziari. La informiamo che, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003, Indirizzo
la mancata prestazione di un Suo specifico consenso a tali forme di comunicazione impedisce l’esercizio delle stesse. D’altra parte, il rifiuto del consenso può comportare pregiudizio all’ordinario svol-
gimento dell’attività istituzionale dell’associazione. Un elenco dettagliato dei soggetti ai quali è possibile che siano comunicati i dati è disponibile presso la nostra sede. aNMCO assicura l’esercizio dei Città Prov. CaP
diritti ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003, quali, ad esempio, la richiesta di aggiornamento o di modificazione dei dati personali, oggetto del trattamento. Per l’esercizio dei predetti diritti è possibile rivolgersi
al seguente recapito: Firenze, Via a. La Marmora n. 36, tel. 055/51011. Tel./Cell. Fax E - mail
INFORMATO DI QUANTO SOPRA ESPOSTO, CON RIFERIMENTO ALLA COMUNICAZIONE DEI MIEI DATI A TERZI
DO IL CONSENSO NEGO IL CONSENSO Nome Primario o F.F.
Data Firma Socio aNMCO Non Socio Direttore di struttura complessa
Responsabile di struttura semplice Dirigente Infermiere altro
AUTORIZZAZIONE PER L’ADDEBITO IN C/C DELLE DISPOSIZIONI SEPA CORE DIRECT DEBIT (siNGle eurO pAYMeNTs AreA)
(COMPILaRE IN STaMPaTELLO E SPEDIRE IN ORIGINaLE aD aNMCO - UFFICI aMMINISTRaTIVI - VIa La MaRMORa, 36 - 50121 FIRENzE) sONO iNTeressATO AllA seGueNTe AreA
RIFERIMENTO MANDATO: (da completare successivamente da aNMCO) area aritmie - aR area Emergenza - Urgenza - aEU area Management & Qualità - aMQ
Ragione Sociale del Creditore: ASSOCIAZIONE NAZIONALE MEDICI CARDIOLOGI OSPEDALIERI (ANMCO) area Nursing - aNS
Codice Identificativo del Creditore (Creditor Identifier): IT410010000001301130488 area CardioChirurgia - aCH area Giovani - GIO area Prevenzione Cardiovascolare - aP
Sede Legale: VIA A. LA MARMORA N°36 CaP: 50121 Località: FIRENZE Provincia: FIRENZE Paese: ITALIA area CardioImaging - aCI area Malattie del Circolo Polmonare - MCP area Scompenso Cardiaco - aS
Nome e Cognome Socio
Indirizzo
iNFOrMATiVA e CONseNsO per il TrATTAMeNTO dei dATi persONAli – d.lgs. n. 196/2003 (Codice sulla privacy)
Comune CaP Prov. aNMCO, associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri, con sede in Firenze, Via La Marmora n. 36, è un’associazione a scopi scientifici che presta servizi ai propri associati attivandosi per
l’organizzazione di congressi a carattere scientifico. I dati vengono acquisiti direttamente dall’interessato (ad esempio, al momento dell’adesione all’associazione ovvero mediante moduli di adesione
Telefono Codice Fiscale a convegni), nonché presso terzi, quali associazioni di categoria o pubblici elenchi, comunque nel rispetto dei principi di cui al D.Lgs. n. 196/2003. Il trattamento sarà effettuato mediante strumenti
idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza e potrà essere effettuato manualmente o tramite strumenti automatizzati atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi. Nello specifico, i dati
Titolare/i del conto corrente trattati vengono inseriti in un database informatizzato, ubicato nel sito WEB dell’aNMCO (www.anmco.it), in una parte del sito dedicata ai soli soci e consultabile solo dopo registrazione tramite login e
password. I dati richiesti sono necessari ad aNMCO per poter rendere i propri servizi ai fini della costituzione dello stesso rapporto associativo, nonché per consentirLe di abbonarsi agli organi scientifici
IBaN (1) legati all’associazione, ponendo in essere tutte le operazioni a ciò strumentali. Il conferimento dei Suoi dati è obbligatorio, in quanto senza tali dati non sarà possibile procedere alla Sua iscrizione alla
nostra associazione; inoltre, dal mancato conferimento dei medesimi può scaturire un pregiudizio all’ordinario svolgimento dell’attività istituzionale dell’aNMCO e non potranno essere a Lei inviate in
abbonamento tutte le riviste dell’associazione, o aggiornato su tutte le iniziative promosse dalla medesima. Titolare del trattamento è aNMCO, associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri, con
sede in Firenze, Via a. La Marmora n. 36. Per motivi inerenti lo svolgimento dell’attività istituzionale e per ragioni di rappresentatività nazionale e comunitaria, i dati raccolti saranno comunicati alla FIC
Presso la Banca (Federazione Italiana di Cardiologia) con sede ad arezzo c/o Ospedale “San Donato”, U.O. di Cardiologia, Via Pietro Nenni n. 20 ed alla ESC (European Society of Cardiology, con sede in Sophia antipolis
Cedex – France – 2035, Route des Colles – Les Templiers), cui i Soci aNMCO hanno diritto ad essere iscritti. Inoltre, sono comunicati, in ragione della realizzazione di iniziative formative o di ricerca
Codice SWIFT (BIC) scientifica, alla Centro Servizi aNMCO srl e alla Fondazione “per il Tuo cuore” Onlus, entrambe con sede in Firenze Via La Marmora, 36. Infine, potranno essere comunicati ad altri enti o associazioni,
operanti nell’ambito della ricerca e dell’organizzazione di convegni a carattere scientifico, nonché a terzi fornitori (ad esempio per la spedizione di programmi congressuali, per le attività formative, per
i progetti scientifici, per l’invio in abbonamento delle riviste scientifiche, ecc.). La informiamo che, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003, la mancata prestazione di un Suo specifico consenso a tali forme di
il sottoscritto autorizza: comunicazione impedisce l’esercizio delle stesse. D’altra parte, il rifiuto del consenso può comportare pregiudizio all’ordinario svolgimento dell’attività istituzionale dell’associazione. Un elenco detta-
- aNMCO a disporre sul conto corrente sopra indicato addebiti in via continuativa devono essere presentate entro e non oltre 8 settimane a decorrere dalla data di gliato dei soggetti ai quali è possibile che siano comunicati i dati è disponibile presso la nostra sede. aNMCO assicura l’esercizio dei diritti ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003, quali, ad esempio, la richiesta di
della quota associativa annuale aNMCO (normative, procedure ed importi come da addebito in conto. aggiornamento o di modificazione dei dati personali, oggetto del trattamento. Per l’esercizio dei predetti diritti è possibile rivolgersi al seguente recapito: Firenze, Via a. La Marmora n. 36, tel. 055/51011.
Statuto e Regolamento visibili sul sito www.anmco.it); Le parti hanno la facoltà di recedere in ogni momento dal presente accordo inviando
- la Banca ad eseguire l’addebito secondo le disposizioni impartite dal Creditore. comunicazione scritta alla rispettiva controparte.
Il sottoscritto ha facoltà di richiedere alla Banca il rimborso di quanto addebita- Il sottoscrittore dichiara di aver trattenuto copia della presente autorizzazione, che INFORMATO DI QUANTO SOPRA ESPOSTO,
to, secondo quanto previsto nel suddetto contratto; eventuali richieste di rimborso viene inoltrata ad aNMCO in originale. CON RIFERIMENTO ALLA COMUNICAZIONE DEI MIEI DATI A TERZI DO IL CONSENSO NEGO IL CONSENSO
Luogo e data Firma del sottoscrittore
Data Firma
(1) Verificare con la propria Banca la correttezza del codice IBAN. Per avere ulteriori informazioni sulle modalità di pagamento è possibile contatta-
N.B. Per il primo anno il pagamento della quota associativa avverrà entro due re il Dipartimento Soci-Regioni ANMCOvia email all’indirizzo soci@anmco.it o via
mesi dalla data di ricevimento; per gli anni successivi l’addebito sarà effettuato telefonica allo 055/5101203.
entro il mese di febbraio, salvo eventuali modifiche deliberate dall’Assemblea.