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Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri

ANMCO

dOMANdA di isCriziONe

La Domanda di Iscrizione (scaricabile alla pagina www.anmco.it/pages/entra-in-anmco/chi-siamo/iscriversi-all-anmco
del Sito WEB aNMCO) deve essere inviata in originale insieme al Curriculum Vitae in formato europeo al Dipartimen-
to Soci-Regioni aNMCO - Via alfonso La Marmora, 36 50121 Firenze - e anticipata per fax al numero 055/5101350 o per
e - mail all’indirizzo soci@anmco.it. Lo Statuto dell’aNMCO è consultabile alla pagina www.anmco.it/pages/entra-in-anmco/
chi-siamo/cos-e-l-anmco del Sito WEB aNMCO e i relativi Regolamenti alla pagina www.anmco.it/pages/entra-in-anmco/
chi-siamo/regolamenti-e-procedure.

dATi ANAGrAFiCi
Cognome
Nome Data di nascita
Luogo di nascita Indirizzo
Città Prov. CaP
Tel./Cell. Fax E - mail

dATi prOFessiONAli
Ospedale/Reparto
Indirizzo
Città Prov. CaP
Tel./Fax E - mail Reparto:
Specializzato in Cardiologia: Sì No altre Specializzazioni
appartenente ad altra Società Scientifica Cardiologica Sì No
Se Sì indicare quale
struttura Ospedaliera Universitaria Distretto Sanitario Privata*
altro *indicare se accreditata da SSN SI NO
Tipologia
Divisione di Cardiologia Divisione di Cardiochirurgia
Servizio di Cardiologia autonomo con posti letto Servizio di Cardiologia aggregato con posti letto
Servizio di Cardiologia autonomo senza posti letto Servizio di Cardiologia aggregato senza posti letto
Divisione Medicina CNR
ambulatorio altro
anno di assunzione nella struttura indicata
Nome del Primario o facente funzione
Nome del Responsabile (per Strutture aggregate)
ruolo Cardiologo Cardiochirurgo Medico

Specificare da quando viene svolto il ruolo indicato /
mese anno
Qualifica
Direttore di dipartimento Direttore Generale Direttore Sanitario
Direttore di struttura complessa Responsabile di struttura semplice Dirigente Medico
Ricercatore Borsista Specializzando
ambulatoriale Libero professionista altro

in quiescenza Non di ruolo