Page 32 - CnO_144

ISCRIZIONE
XXXVI Congresso Nazionale di Cardiologia
ANMCO 2005

1-4 giugno - Firenze, Fortezza da Basso

Cognome ___________________________________________________________ Nome______________________________________________________________
Via _______________________________________________________________________________________________________________ N. ______________________

Cap. ______________________ Città ______________________________________________________________________________ Prov. __________________
Tel. ___________________________________________________________________ Fax _________________________________________________________________

E-mail _______________________________________________________________________________________________________________________________________
Cod. Fiscale/P. IVA _______________________________________________________________________________________________________________________
(Assolutamente indispensabile per la fatturazione e ai fini dei crediti ECM)
ISCRIZIONI (IVA 20% inclusa)
Quota entro il Quota dal 29/4 Quota al Congresso
28/4/2005 al 6/5/2005
Soci ANMCO, SIC, ANCE,
€ 250 € 280 € 350
ARCA, SICP, SICCH, SICOA
Non soci € 310 € 360 € 420
Giovani Medici (nati dopo il 1/1/75) € 150 € 180 € 240
MiniMaster € 300 € 300 –
Evento “Tutti insieme” € 60 € 72 € 96

Desidero iscrivermi al seguente MiniMaster
I ❐ La comunicazione in medicina
❐ Cardiovascular imaging: update in clinical Cardiology
❐ Lo stroke: cosa deve sapere il cardiologo
SCHEDA D
❐ Catheter ablation
Allego le seguenti quote:
❐ Socio ANMCO ❐ Socio SIC ❐ Socio ANCE
❐ Socio ARCA ❐ Socio SICP ❐ Socio SICCH ❐ Socio SICOA € _________________________________
❐ Non socio € _________________________________
❐ Giovane medico (nato il _____________________________________ ) € _________________________________

❐ MiniMaster € _________________________________
❐ Evento “Tutti insieme” n. persone ____________ € _________________________________
TOTALE € _________________________

mediante assegno N. ____________________________________________________________________________________________________________________
della Banca ________________________________________________________________________________________________________________________________
intestato a Centro Servizi ANMCO srl con dicitura “non trasferibile”.
“Ai sensi del D. Lgs. 196/03 si informa che i dati a Lei riferiti sono stati assunti dal titolare presso terzi o direttamente dall’interessato, al fine di promuovere l’or-
ganizzazione di convegni in materia sanitaria. I Suoi dati verranno utilizzati per l’espletamento delle procedure contabili relative al pagamento della quota di iscri-
zione e potranno essere registrati anche su supporto informatico al fine di tenerLa aggiornata circa le nostre prossime iniziative scientifiche e comunicati a terzi,
in tal caso, al fine di poterLe inviare ogni pubblicazione anche su CD Rom inerente la Manifestazione Congressuale. A tale ultimo fine potranno essere comuni-
cati anche alla Fondazione Italiana per la Lotta alle Malattie Cardiovascolari ONLUS - Heart Care Foundation. Lei ha comunque il diritto di opporsi a tale tratta-
mento. Titolari del trattamento sono ANMCO e Centro Servizi ANMCO srl con sede in Firenze, Via A. La Marmora, 36 e nei loro confronti Lei potrà esercitare i
diritti previsti dall’art. 7 del citato D. Lgs. 196/03. La mancata accettazione al trattamento dei Suoi dati comporta l’impossibilità di gestire la Sua iscrizione alla ma-
nifestazione e l’invio dei materiali e delle pubblicazioni ad essa inerenti”.

Data _______________________________________________________ Firma ___________________________________________________________________________

MARZO/APRILE 2005 - N. 144 30
✃