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CAMPI DI IMPEGNO PROFESSIONALE
          Generale (non più di due):
             Valutazione funzionale e riabilitazione  Circolazione polmonare e funzione  Malattie del miocardio e del pericardio (MMP)
             del cardiopatico (VFR)           ventricolare destra (CPF)
                                                                               Emodinamica e Cardiologia Interventistica (EMC)
             Biologia cellulare del cuore (BCC)  Epidemiologia e prevenzione (EPR)
                                                                               Cardiochirurgia (CCN)
             Farmacologia in Cardiologia (FCA)  Cardiopatie valvolari (CAV)    Insufficienza cardiaca (INC)
             Cardiologia Nucleare e Risonanza  Informatica (INF)
             Magnetica in Cardiologia (CNR)                                    Cardiologia Pediatrica (CPO)
                                              Aterosclerosi, emostasi e trombosi (AET)  Cardiologia Clinica (CCL)
             Ecocardiografia (ECO)
             Aritmologia ed elettrostimolazione (AES)  Ipertensione arteriosa sistemica (IPR)  Sindromi Coronariche Acute (SCA)

          Sono interessato alla seguente Area:
                Area Aritmie - AR         Area Chirurgica - ACH                   Area Emergenza/Urgenza - AEU
                Area Informatica - AIN    Area Malattie del Circolo Polmonare - AMCP  Area Management & Qualità - AMQ
                Area Nursing - ANS        Area Prevenzione Cardiovascolare - AP   Area Scompenso Cardiaco - AS



             Ai sensi dell’art. 3 dello Statuto ANMCO dichiaro di non volermi iscrivere alla Heart Care Foundation - ONLUS


                   INFORMATIVA E CONSENSO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI - L. 196/2003 (Cosiddetta legge sulla privacy)
             ANMCO, Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri, con sede in Firenze, Via La Marmora n. 36, è un’associazione a scopi scientifici che presta INVIARE VIA FAX ALLA SEGRETERIA (055/579334)
             servizi ai propri associati, attivandosi per l’organizzazione di congressi a carattere scientifico. I dati vengono acquisiti direttamente dall’interessato (ad esempio,
             al momento dell’adesione all’associazione ovvero mediante i moduli di iscrizione ai convegni), nonché presso terzi, quali associazioni di categoria o pubblici elen-
             chi, comunque nel rispetto dei principi di cui alla L. n. 196/2003. I dati richiesti sono necessari ad ANMCO per poter rendere i propri servizi per la costituzio-
             ne dello stesso rapporto associativo.
             Responsabili del trattamento sono il Centro Servizi ANMCO srl, con sede in Firenze, Via La Marmora n. 36, e la Federazione Italiana di Cardiologia, con sede
             a Milano c/o Università Vita-Salute San Raffaele Palazzo DIBIT, Via Olgettina, 58.
             Per motivi inerenti allo svolgimento dell’attività istituzionale, i dati raccolti possono essere comunicati ad altri enti o associazioni, operanti nell’ambito della ricerca
             e dell’organizzazione di convegni a carattere scientifico, ed alla ESC (European Society of Cardiology, con sede in Sophia Antipolis Cedex – France – 2035, Rou-
             te des Colles – Les Templiers), cui i Soci ANMCO hanno diritto ad essere iscritti.
             È possibile inoltre che i dati raccolti siano comunicati da ANMCO a terzi, tipicamente case editrici che curino la spedizione delle riviste dell’associazione o di al-
             tre pubblicazioni agli associati, e ad altre associazioni, anche estere. La informiamo che, ai sensi della L. n. 196/2003, cit., la mancata prestazione di un Suo
             specifico consenso a tali forme di comunicazione impedisce l’esercizio delle stesse. D’altra parte, il rifiuto del consenso può comportare pregiudizio all’ordinario
             svolgimento dell’attività istituzionale dell’Associazione.
             Un elenco dettagliato dei soggetti ai quali è possibile che siano comunicati i dati è disponibile presso la nostra sede.
             Infine, ma sempre dietro prestazione del Suo consenso espresso, i Suoi dati potranno essere oggetto di pubblicazione (ad esempio, nell’annuario degli Associati
             o in eventuali opuscoli di carattere informativo), in forma telematica o, più semplicemente, su supporto cartaceo.  COMPILARE IN STAMPATELLO -
             ANMCO assicura l’esercizio dei diritti ai sensi della L. n. 196/2003, quali, ad esempio, la richiesta di aggiornamento o di modificazione dei dati personali, og-
             getto del trattamento. Per l’esercizio dei predetti diritti è possibile rivolgersi ai seguenti indirizzi:
             - Firenze, Via A. La Marmora 36, tel. 055/571798 (sede ANMCO, Centro Servizi ANMCO srl, Heart Care Foundation - Fondazione Italiana per la Lotta alle
             Malattie Cardiovascolari - ONLUS;
             - Milano, Via Olgettina, 58, tel. 02/26433068 (sede della Federazione Italiana di Cardiologia c/o Università Vita-Salute San Raffaele Palazzo DIBIT).
             INFORMATO DI QUANTO SOPRA ESPOSTO,
             CON RIFERIMENTO ALLA COMUNICAZIONE DEI MIEI DATI A TERZI   DO IL CONSENSO   NEGO IL CONSENSO
             INFORMATO DI QUANTO SOPRA ESPOSTO,                                                                  FOTOCOPIARE -
             CON RIFERIMENTO ALLA PUBBLICAZIONE DEI MIEI DATI         DO IL CONSENSO     NEGO IL CONSENSO


             Data __________________________________________________________________  Firma __________________________________________________________________________________




             Il Presidente Regionale ANMCO  ___________________________________________________________________________________________________________ della Regione
             _____________________________________________________________________________________________ dichiara che il suddetto collega, in base allo Statuto ed ai
             Regolamenti dell’Associazione, può essere iscritto nell’Albo dei Soci dell’ANMCO con la qualifica di:
                Socio Ordinario     Socio Aggregato


             Data ______________________________________________________________ Il Presidente Regionale ________________________________________________________________________



          La presente domanda d’iscrizione è stata accolta dal Consiglio Direttivo ANMCO in data  ____________________________________________________

                                                          Il Segretario Generale  ________________________________________________________________
                   MARZO/APRILE 2005 - N. 144  28
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