Page 35 - CnO_144

Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri (ANMCO)
Sede Nazionale: 50121 Firenze - Via La Marmora, 36 - Tel. 055/588784 - Fax 055/579334
e-mail: aree@anmco.it

Aree ANMCO chi è interessato?
Utilizza il presente modulo anche se non hai ancora dato il consenso per il trattamento dei dati personali

COGNOME ______________________________________________________________________________________ NOME __________________________________________________________________
Socio ANMCO Non Socio Dirigente di struttura complessa
Responsabile di struttura semplice Dirigente Infermiere Altro
Indirizzo abitazione:

VIA _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ N° ___________
INVIARE VIA FAX ALLA SEGRETERIA (055 579334) Notizie sulla Struttura:
CAP ______________________ CITTÀ _______________________________________________________________________________________________________ PROVINCIA ______________________
TEL. ________________________________________________ FAX ___________________________________________________ E-MAIL __________________________________________________________

DENOMINAZIONE OSPEDALE _____________________________________________________________________________________________________________________________________________

DENOMINAZIONE STRUTTURA ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
VIA _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ N° ___________

CAP ______________________ CITTÀ _______________________________________________________________________________________________________ PROVINCIA ______________________
TEL. ________________________________________________ FAX ___________________________________________________ E-MAIL REPARTO_________________________________________________
Nome del Primario _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Sono interessato alla seguente Area:
COMPILARE IN STAMPATELLO - ANMCO, Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri, con sede in Firenze, Via La Marmora n. 36, è un’associazione a scopi scientifici che presta
Area Emergenza/Urgenza - AEU
Area Aritmie - AR
Area Chirurgica - ACH
Area Informatica - AIN
Area Management & Qualità - AMQ
Area Malattie del Circolo Polmonare - AMCP
Area Scompenso Cardiaco - AS
Area Prevenzione Cardiovascolare - AP
Area Nursing - ANS
INFORMATIVA E CONSENSO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI - L. 196/2003 (Cosiddetta legge sulla privacy)
al momento dell’adesione all’associazione ovvero mediante i moduli di iscrizione ai convegni), nonché presso terzi, quali associazioni di categoria o pubblici elen-
FOTOCOPIARE - servizi ai propri associati, attivandosi per l’organizzazione di congressi a carattere scientifico. I dati vengono acquisiti direttamente dall’interessato (ad esempio,
chi, comunque nel rispetto dei principi di cui alla L. n. 196/2003. I dati richiesti sono necessari ad ANMCO per poter rendere i propri servizi per la costituzio-
ne dello stesso rapporto associativo.
Responsabili del trattamento sono il Centro Servizi ANMCO srl, con sede in Firenze, Via La Marmora n. 36, e la Federazione Italiana di Cardiologia, con sede
a Milano c/o Università Vita-Salute San Raffaele Palazzo DIBIT, Via Olgettina, 58.
Per motivi inerenti allo svolgimento dell’attività istituzionale, i dati raccolti possono essere comunicati ad altri enti o associazioni, operanti nell’ambito della ricerca
e dell’organizzazione di convegni a carattere scientifico, ed alla ESC (European Society of Cardiology, con sede in Sophia Antipolis Cedex – France – 2035, Rou-
te des Colles – Les Templiers), cui i Soci ANMCO hanno diritto ad essere iscritti.
È possibile inoltre che i dati raccolti siano comunicati da ANMCO a terzi, tipicamente case editrici che curino la spedizione delle riviste dell’associazione o di al-
tre pubblicazioni agli associati, e ad altre associazioni, anche estere. La informiamo che, ai sensi della L. n. 196/2003, cit., la mancata prestazione di un Suo
specifico consenso a tali forme di comunicazione impedisce l’esercizio delle stesse. D’altra parte, il rifiuto del consenso può comportare pregiudizio all’ordinario
svolgimento dell’attività istituzionale dell’Associazione.
Un elenco dettagliato dei soggetti ai quali è possibile che siano comunicati i dati è disponibile presso la nostra sede.
Infine, ma sempre dietro prestazione del Suo consenso espresso, i Suoi dati potranno essere oggetto di pubblicazione (ad esempio, nell’annuario degli Associati
o in eventuali opuscoli di carattere informativo), in forma telematica o, più semplicemente, su supporto cartaceo.
ANMCO assicura l’esercizio dei diritti ai sensi della L. n. 196/2003, quali, ad esempio, la richiesta di aggiornamento o di modificazione dei dati personali, og-
getto del trattamento. Per l’esercizio dei predetti diritti è possibile rivolgersi ai seguenti indirizzi:
- Firenze, Via A. La Marmora 36, tel. 055/571798 (sede ANMCO, Centro Servizi ANMCO srl, Heart Care Foundation - Fondazione Italiana per la Lotta alle
Malattie Cardiovascolari - ONLUS;
- Milano, Via Olgettina, 58, tel. 02/26433068 (sede della Federazione Italiana di Cardiologia c/o Università Vita-Salute San Raffaele Palazzo DIBIT).
INFORMATO DI QUANTO SOPRA ESPOSTO,
CON RIFERIMENTO ALLA COMUNICAZIONE DEI MIEI DATI A TERZI DO IL CONSENSO NEGO IL CONSENSO
INFORMATO DI QUANTO SOPRA ESPOSTO,
CON RIFERIMENTO ALLA PUBBLICAZIONE DEI MIEI DATI DO IL CONSENSO NEGO IL CONSENSO

Data __________________________________________________________________ Firma _________________________________________________________________________________

CARDIOLOGIA NEGLI OSPEDALI 33