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Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri (ANMCO)
Sede Nazionale: 50121 Firenze - Via La Marmora, 36
Tel. 055 571798 - Fax 055 579334 - e-mail: soci@anmco.it

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Codice Unico DI ISCRIZIONE Codice ANMCO

DATI ANAGRAFICI E PROFESSIONALI

NOME _____________________________________________ COGNOME ______________________________________________ DATA DI NASCITA

LUOGO DI NASCITA ________________________________________ INDIRIZZO _________________________________________________________________________________________
INVIARE VIA FAX ALLA SEGRETERIA (055/579334) TEL. ____________________________________________________ FAX _______________________________________________________ E-MAIL: _________________________________________________
CAP
CITTÀ __________________________________________________________________________________________________________ PROVINCIA

Specializzato in Cardiologia
SI
NO
Anno di laurea ___________________
Anno di specializzazione ___________________
Altre specializzazioni _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
COLLOCAZIONE PROFESSIONALE
Ruolo:
Cardiochirurgo
Cardiologo
Medico
Ospedaliera
Privata
Distretto Sanitario
Struttura:
Universitaria
COMPILARE IN STAMPATELLO - Tipologia: Altro _______________________________________________ Divisione di Cardiochirurgia *
Divisione di Cardiologia *
Servizio di Cardiologia aggregato con posti letto *
Servizio di Cardiologia autonomo con posti letto *
Servizio di Cardiologia aggregato senza posti letto *
Servizio di Cardiologia autonomo senza posti letto *
CNR
Divisione Medicina *
Altro * ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
FOTOCOPIARE - Nome del Primario o facente funzione ___________________________________________________________________________________________________________________________
NO
SI
*
Accreditamento (da compilare se struttura privata):
Nome del Responsabile (per strutture aggregate) ____________________________________________________________________________________________________________
Presidio:
Non compilare
DENOMINAZIONE _________________________________________________________________________________________________________________

INDIRIZZO _____________________________________________________________________________________________________________________________
CITTÀ _______________________________________________________________ PROVINCIA CAP

TEL. ____________________________________________________ FAX _______________________________________________________ E-MAIL REPARTO: ___________________________________
Qualifica:
Dirigente di struttura complessa Responsabile di struttura semplice Dirigente
Ricercatore - Borsista - Specializzando Ambulatoriale Altro _____________________________________________________

In quiescenza: Non di ruolo:

CARDIOLOGIA NEGLI OSPEDALI 27