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Schede di follow up del paziente

Informazioni importanti per il paziente Scheda Follow-up FOLLOW-UP CLINICO FOLLOW-UP LABORATORIO (esami da richiedere)
SEMESTRALE
• Assuma i farmaci esattamente come prescritto Logo Trattamento nuovi anticoagulanti orali Dopo 1 MESE dall'inizio della terapia e poi TRIMESTRALMENTE a cura del MMG ANNUALE (se GFR tra 30-60 mL/min TRIMESTRALE
• Se non assume il farmaco o salta una dose non è protetto (a cura del prescrittore o del centro TAO in caso di complicanze o su indicazione del o età > 75 aa) (se GFR tra 15-30 mL/min)
• Non deve sospendere il trattamento senza aver consultato il suo medico Cognome e Nome paziente Data di nascita MMG) Emocromo *
• Non deve aggiungere altri farmaci senza aver consultato il suo medico Valutare: Funzionalità epatica
• Informi il suo dentista o chirurgo della terapia anticoagulante orale che sta 1) Aderenza alla terapia Funzionalità renale Funzionalità renale Funzionalità renale
assumendo prima di qualsiasi intervento Sesso m Peso 60 Kg Età 65 anni 2) Complicanze emorragiche, tromboemboliche o effetti collaterali
Informi il personale sanitario in caso di segni o sintomi di sanguinamento, come ad Indirizzo paziente 3) Compatibilità con i farmaci in corso Albumina (solo se epatopatici)
esempio i seguenti: * Si consiglia esame emocromo dopo 3 mesi dall'inizio terapia e successivamente, in assenza di
complicanze, a cadenza annuale.
Sanguinamento dal naso, dalle gengive, tosse con sangue, lividi insoliti, mal di testa Follow-up ad un anno presso il centro prescrittore Se accadono condizioni intercorrenti (febbre, diarrea, vomito) che possono avere un impatto clinico-
improvviso e intenso, urine rosse, feci rosse o nere, vomito con sangue o con materiale Farmaco/Dosaggio (a stomaco pieno/indifferente) orario assunzione terapeutico, controllare funzionalità renale, epatica ed emocromo, anche se non programmati
che sembra fondo di caffè
Cosa fare in caso di: Indicazione al trattamento Data inizio trattamento Data inizio CrCl Bilirubina
XARELTO ® PRADAXA® ELIQUIS® terapia Medico/Sede Creatinina (mL/min) Emoglobina GOT GPT totale Albumina PT/INR aPTT
Entro 12 ore dall'orario
previsto: assumere. Entro 6 ore dall'orario previsto: Medico prescittore Tel. Centro prescrittore 1,40 45
Dose dimenticata assumere.
Oltre 12 ore: saltare la Oltre 6 ore: saltare la dose
dose Data CrCl Bilirubina
Assumere comunque la Assumere direttamente la dose CHADS2VASc score HAS-BLED score Data rinnovo Piano Terap. follw-up Medico/Sede Creatinina (mL/min) Emoglobina GOT GPT totale Aggiornamento terapia o eventi
Assunzione dubbia dose. Continuare poi
normalmente la terapia successiva #DIV/0!
Continuare Saltare la dose successiva e Dati Clinici / Strumentali significativi
Doppia dose normalmente la riprendere regolarmente dopo 24 #DIV/0!
terapia ore #DIV/0!
In caso di dubbi contattare il medico prescrittore o il proprio medico di medicina generale
#DIV/0!
Modalità di gestione della terapia prima degli Interventi chirurgici #DIV/0!
Non sospendere la terapia, ma eseguire la procedura a valle (preferibilmente 12 ore dopo #DIV/0!
l'assunzione di Dabigatran o Apixaban e 24 ore dopo l'assunzione di Rivaroxaban) per i Farmaci concomitanti
seguenti interventi: Nome Dose Nome Dose #DIV/0!
estrazione da 1 a 3 denti, chirurgia paradontale, incisione di ascessi, intervento per cataratta
o glaucoma, endoscopia senza chirurgia, piccola chirurgia superficiale #DIV/0!
Per altre tipologie di intervento seguire le indicazioni che saranno fornite dal medico di #DIV/0!
medicina generale, dal medico prescrittore o da altro specialista
La tabella va aggiornata dal prescrittore, medico curante, specialista centro TAO

FOLLOW-UP CLINICO FOLLOW-UP LABORATORIO (esami da richiedere) Informazioni importanti per il paziente Scheda Follow-up
SEMESTRALE
Dopo 1 MESE dall'inizio della terapia e poi TRIMESTRALMENTE a cura del MMG ANNUALE (se GFR tra 30-60 mL/min TRIMESTRALE • Assuma i farmaci esattamente come prescritto Logo Trattamento nuovi anticoagulanti orali
(a cura del prescrittore o del centro TAO in caso di complicanze o su indicazione del o età > 75 aa) (se GFR tra 15-30 mL/min) • Se non assume il farmaco o salta una dose non è protetto
Lettera del MMG per il Prescrittore
MMG) Emocromo * • Non deve sospendere il trattamento senza aver consultato il suo medico Cognome e Nome paziente Data di nascita
Valutare: Funzionalità epatica • Non deve aggiungere altri farmaci senza aver consultato il suo medico
1) Aderenza alla terapia Funzionalità renale Funzionalità renale Funzionalità renale • Informi il suo dentista o chirurgo della terapia anticoagulante orale che sta Lettera MMG per il Prescrittore
Sesso m
Kg
60
Peso
2) Complicanze emorragiche, tromboemboliche o effetti collaterali assumendo prima di qualsiasi intervento Caro collega, ti invio il mio assistito Sig./ra, affetto da Fibrillazione Atriale: 65 anni
Età
3) Compatibilità con i farmaci in corso Albumina (solo se epatopatici) Informi il personale sanitario in caso di segni o sintomi di sanguinamento, come ad Indirizzo paziente
* Si consiglia esame emocromo dopo 3 mesi dall'inizio terapia e successivamente, in assenza di esempio i seguenti:
complicanze, a cadenza annuale. Nome Cognome:
Follow-up ad un anno presso il centro prescrittore Se accadono condizioni intercorrenti (febbre, diarrea, vomito) che possono avere un impatto clinico- Sanguinamento dal naso, dalle gengive, tosse con sangue, lividi insoliti, mal di testa Data/Luogo di nascita:

CF:
terapeutico, controllare funzionalità renale, epatica ed emocromo, anche se non programmati improvviso e intenso, urine rosse, feci rosse o nere, vomito con sangue o con materiale Farmaco/Dosaggio (a stomaco pieno/indifferente) orario assunzione
che sembra fondo di caffè Residenza:

MMG (Nome e cod. reg.):

Data inizio Medico/Sede Creatinina CrCl Emoglobina GOT GPT Bilirubina Albumina PT/INR aPTT Cosa fare in caso di: Indicazione al trattamento Data inizio trattamento
Ti chiedo di valutare la possibilità di:
terapia (mL/min) totale XARELTO ® PRADAXA® ELIQUIS® Avviare il paziente a terapia con i Nuovi Anticoagulanti Orali

Entro 12 ore dall'orario Avviare il paziente a terapia con AVK
1,40 45 previsto: assumere. Entro 6 ore dall'orario previsto: Medico prescittore Tel. Centro prescrittore
Sostituire la terapia in corso (ASA o AVK) con i Nuovi Anticoagulanti Orali

Dose dimenticata assumere.
Oltre 12 ore: saltare la Oltre 6 ore: saltare la dose
Data CrCl Bilirubina dose Ti allego gli esami ematochimici eseguiti (emocromo, PT, PTT, Transaminasi, Creatininemia, Albumina,
Bilirubinemia)
follw-up Medico/Sede Creatinina (mL/min) Emoglobina GOT GPT totale Aggiornamento terapia o eventi Assumere comunque la Assumere direttamente la dose CHADS2VASc score HAS-BLED score Data rinnovo Piano Terap.

Assunzione dubbia dose. Continuare poi Punteggio CHA2DS2-­‐VASc per la stima del rischio Tromboembolico
#DIV/0! normalmente la terapia successiva Lettera Fattori di rischio Punti
scompenso Cardiaco/disfunzione ventricolo sn
Continuare Saltare la dose successiva e C Dati Clinici / Strumentali significativi 1
#DIV/0! H (Hypertension) ipertensione arteriosa 1
Doppia dose normalmente la riprendere regolarmente dopo 24 A etA’≥75 anni 2
#DIV/0! terapia ore D Diabete mellito 1
In caso di dubbi contattare il medico prescrittore o il proprio medico di medicina generale S Stroke/AIT/embolia sistemica 2
#DIV/0! V malattia Vascolare (pregresso IM, AOCP, placca aortica) 1
A etA’ 65-­‐74 anni 1
#DIV/0! Modalità di gestione della terapia prima degli Interventi chirurgici Sc Sesso categoria-­‐femmina-­‐(non si calcola in caso di 1
‘Lone AF’* ed età < 65anni)
*Lone AF’: fibrillazione atriale senza storia/evidenza di cardiopatia associata
#DIV/0! Non sospendere la terapia, ma eseguire la procedura a valle (preferibilmente 12 ore dopo
Farmaci concomitanti

l'assunzione di Dabigatran o Apixaban e 24 ore dopo l'assunzione di Rivaroxaban) per i Punteggio HAS-­‐BLED per la stima del rischio emorragico
#DIV/0! seguenti interventi: Nome Lettera Dose Fattori di rischio Nome Dose Punti
estrazione da 1 a 3 denti, chirurgia paradontale, incisione di ascessi, intervento per cataratta H (Hypertension) ipertensione arteriosa sistolica > 160mmHg 1
#DIV/0! o glaucoma, endoscopia senza chirurgia, piccola chirurgia superficiale A funzione renale e/o epatica Anormali (1 punto ognuna)* 1 o 2
S Stroke precedente 1
#DIV/0! Per altre tipologie di intervento seguire le indicazioni che saranno fornite dal medico di B (Bleeding) sanguinamento anamnestico o predisposizione 1
medicina generale, dal medico prescrittore o da altro specialista (anemia)
La tabella va aggiornata dal prescrittore, medico curante, specialista centro TAO L INR Labile (< 60% del tempo in range terapeutico TTR) 1
E Età > 65 anni 1
uso concomitante di FANS (Drugs) o abuso di alcol
D 1 o 2
(1 punto ognuno)
*per funzione renale anormale si intende dialisi renale, trapianto renale o creatinina ≥ 2,2; per funzione epatica
anormale si intende una cirrosi epatica o valori di bilirubina > 2 volte il valore superiore del normale con ALT o AST
o fosfatasi alcalina > 3 volte il valore superiore del normale.

Certo della tua collaborazione, porgo cordiali saluti.

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