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scatenanti, controllo della compliance strumenti indispensabili per assicu- - numero dei reingressi anno (DRG
terapeutica e colloquio telefonico con rare sostenibilità ai sistemi sanitari e 127) pz arruolati/numero dei rein-
il CO per eventuali variazioni terapeu- prestazioni di eccellenza ai cittadini. gressi nell’anno precedente (DRG
tiche; I benefici attesi dal progetto sono di 127);
- consulenza CO (insieme al MMG) se diversa natura. - miglioramento della qualità di vita
il problema non viene risolto entro 15 Benefici soggettivi: miglioramento della valutato attraverso strumenti di misu-
giorni. qualità della vita del paziente con SC; razione della percezione dello stato
2) da II a III classe riduzione degli episodi di instabilità di salute da parte del paziente (Que-
- consulenza CO (insieme al MMG) clinica. stionario specifico per lo scompenso
con approfondimenti diagnostici, Benefici organizzativi: miglioramen- cardiaco).
variazioni terapeutiche (eventuale to della organizzazione territoriale
terapia infusiva domiciliare); aziendale con l’individuazione di Si ringraziano la Dott.ssa Gavina Cui-
- ricovero in Day Hospital se il proble- aree territorialmente omogenee che leddu, il Dott. Domenico Mannironi
ma non viene risolto entro 15 giorni. possano costituire un modulo/model- ed il Dott. Antonio Meloni (MMG di
3) da III a IV classe lo organizzativo estensibile all’intera San Teodoro) che hanno collaborato
- in assenza di chiare cause scatenanti azienda e ad alla gestione integrata di con entusiasmo a questo progetto. Si
e risolvibili a domicilio si impone il altre patologie croniche ad alta inci- ringrazia il Dott. Cesare Delussu (in-
ricovero ospedaliero. denza; accrescimento della collabora- formatico ASL Olbia) che con infinita
Poiché la storia naturale dello SC zione tra le professionalità mediche e e notturna pazienza ha numerose vol-
prevede (purtroppo) il peggioramen- accrescimento culturale. te modificato la struttura del sistema
to graduale delle classi NYHA, dobbia- Benefici di appropriatezza: riduzione informatico (e non è ancora finita!).
mo, dopo aver escluso cause risolvibili, dei costi, prevalentemente legata alla
accettare che il paziente precedente- riduzione dei ricoveri e degli accessi
mente assegnato ad una classe possa, ospedalieri, sia in PS sia ambulatoriali;
da quel momento in poi appartenere definizione di profili diagnostico
ad una classe successiva. terapeutici assistenziali con miglior
Il progetto è stato ideato in stretta gestione dei percorsi sia territoriali
collaborazione con il Dott. Francesco sia intraospedalieri e miglior uso dei
Mazzuoli (Azienda Ospedaliera Uni- farmaci.
versitaria Careggi, Firenze) e conce-
pito con l’intento di perseguire gli <a^ >cY^XVidg^ Y^ eZgXdghd
obiettivi di Piano previsti dal PSR 2006 - n° di pz arruolati/n° pz attesi per
- 2008 della Regione Sardegna. area territoriale definita (>50%);
- n° di pz che completano gli incontri
7ZcZÒX^ ViiZh^ di gruppo/pz arruolati (> 70%);
La gestione integrata del paziente fra- - n° di pz che portano a termine il
gile con SC e le problematiche legate follow - up/pz arruolati (>70%).
alla continuità assistenziale, come Indicatori di risultato:
sopra descritto, rappresentano temi - riduzione delle giornate di degenza
emergenti e di grosso impatto per il (DRG 127) nei pz arruolati/giornate
SSN. La continuità assistenziale e la di degenza (DRG 127) nell’anno pre-
gestione integrata rappresentano gli cedente all’arruolamento;