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Grafico 1
Confronto dell’indice di vecchiaia nella popolazione del
Distretto di Olbia, del Distretto di Tempio, della ASL 2, della
Sardegna e dell’Italia

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dimissione lo Scompenso Cardiaco Olbia 2, ha reso necessaria una prima based (tuttora in continua evoluzio-
sono cresciuti in modo notevole fase del progetto limitata a pochi co- ne) e quindi, in un prossimo futuro,
negli ultimi anni (considerare le sole muni durante la quale si sta cercando fruibile da tutti i soggetti coinvolti
dimissioni con DRG 127 sottostima il di elaborare un progetto definitivo: nella assistenza in base al profilo di
fenomeno). passare dalla teoria alla pratica. Si accesso attribuito. L’applicazione con-
Le difficoltà insormontabili incontrate sono individuate delle “aree primarie” sente il caricamento di vari parametri
dagli ambulatori ospedalieri sono, di intervento, caratterizzate da una (Tabella 2) e permette una automati-
fondamentalmente, causate dallo certa omogeneità di popolazione ed ca programmazione delle successive
scollamento e mancanza di comuni- accessibilità viaria che, per maggiore visite, in base alla gravità del quadro
cazione tra le varie figure sanitarie, coerenza con le finalità del progetto, clinico, per ottimizzare la terapia e
che intervengono nella gestione dei sono state fatte coincidere con gli am- stabilizzare il paziente. Nei tre mesi
pazienti fragili e dalla scarsa abitudine biti territoriali della assistenza prima- successivi (agosto, settembre e ottobre
a trattare lo scompenso cardiaco da ria della programmazione regionale. 2008), dopo aver titolato i farmaci,
parte dei medici del territorio, che li I comuni scelti per l’inizio del nostro eseguito gli ulteriori ed appropriati
porta a richiedere frequenti consulen- progetto sono stati San Teodoro (circa esami ematochimici che alcuni farma-
ze specialistiche aumentando così le 4.000 abitanti) e Budoni (circa 5.000 ci per lo SC necessitano, stabilizzato
già lunghe liste di attesa. Lo scopo del abitanti). Nel mese di luglio 2008 nel clinicamente i pazienti e fornito loro
nostro progetto è: corso di brevi incontri tra il CO ed i una serie di consigli comportamentali
- costruire una rete territoriale che MMG del comune di San Teodoro è (soprattutto dietetici) è stato stilato
preveda la continuità assistenziale; stato presentato il progetto ed è stato un programma di interventi periodici
- realizzare “uno stato” di comunica- chiesto ai MMG di selezionare tra i personalizzato in base alla gravità del
zione/formazione continua ed inte- propri assistiti coloro che presenta- quadro clinico dei pazienti. Sostanzial-
grazione culturale ed operativa tra le vano criteri diagnostici per SC o che mente e stata seguita la classificazione
diverse figure sanitarie coinvolte: avessero avuto recenti ricoveri ospe- della New York Heart Association
Medici di Medicina Generale dalieri per SC, di richiedere loro una (NYHA), solo in pochi casi quando la
(MMG) serie di esami ematochimici (Tabella classe NYHA era I ma la frazione di
Specialista Cardiologo ospedaliero 1) e di indirizzarli alla visita di arruo- eiezione era inferiore a 40% abbiamo
(CO) lamento. Contemporaneamente sono scelto di inserire quei pazienti insieme
Infermiera di comunità (IC) stati organizzati dei brevi corsi per la ai pazienti in classe II, nella quale il
Familiari formazione dei volontari sulle proble- livello di attenzione era un po’ più
Personale Volontario Formato matiche dello SC nei comuni di San elevato. L’unico criterio di esclusione
(PVF) inteso genericamente come Teodoro e Budoni (formazione/co- è stato rappresentato da assenza di
Care - Giver; municazione continua). Tali pazienti certezza della terapia.
- prevedere dei percorsi preferenziali sono stati visitati dal CO (continuità Gruppo 1 (Pazienti in classe NYHA I
per la gestione intra - ospedaliera assistenziale) in un ambulatorio nel con EF > 40%)
degli accessi, non programmati, dei comune di San Teodoro (rete territo- - ECG e consulenza cardiologica con
pazienti con SC (in particolare per riale) nella maggior parte dei casi as- update del database ogni 12 mesi;
quelli reclutati nella gestione integra- sieme ai loro rispettivi MMG (gestione - ecocardiogramma ogni 24 mesi;
ta) FastTrack intra - ospedaliero. integrata e formazione/comunicazio- - esami ematochimici (Tabella 1) ogni
L’impossibilità di applicare model- ne continua) ed arruolati nel proget- 6 mesi;
li predefiniti, a causa dell’estrema to. Durante la visita di arruolamento - compilazione di una scheda (a
variabilità delle realtà socio - familiari, venivano inserite le informazioni distanza di 6 mesi da ogni ECG e
economiche e territoriali della ASL tramite un sistema informativo web consulenza cardiologica) da parte di