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d AL C OM i TATO S C ien T i F i CO

pazienti che assumano clopidogrel nei lodevolmente promosso in Lombardia chirurgico e ripresa poco dopo
5 giorni prima dell’intervento. Nella la stesura di un Documento sulla l’intervento fino a che il paziente non
già citata serie dell’Erasmus Center, le gestione della terapia antiaggregante sia in grado di assumere la terapia per
emorragie maggiori dopo Chirurgia nel paziente portatore di stent che bocca. A questo punto si inizia di
non cardiaca si verificavano nel 21% deve essere sottoposto a Chirurgia. Il nuovo la tienopiridina per bocca con
dei pazienti in DAPT e nel 4% dei Documento è frutto della collabora-
pazienti in terapia con un solo zione di Cardiologi Clinici ed Inter- la dose di carico. Questa esperienza,
antiaggregante. In particolare le ventisti con Anestesisti e con Chirur- ha raggiunto oltre 60 casi consecutivi
procedure urologiche si associano ad ghi delle principali discipline e oltre un quarto di essi sono stati
un incremento del 20% di emorragie chirurgiche. Dopo aver definito il operati entro un mese dall’impianto
maggiori se esse vengono eseguite rischio trombotico, il documento di stent. A tutt’oggi non si sono
sotto ASA e del 50% se eseguite stratifica il rischio emorragico in verificati eventi avversi (morte,
mantenendo la DAPT, pur individuan- procedure a rischio basso intermedio infarto, trombosi di stent), ma solo
do alcune manovre (biopsia prostati- e alto per ogni tipo di branca chirurgi- alcuni casi di sanguinamento, preva-
ca, TURP) effettuabili anche in corso ca. Nei casi in cui il rischio emorragi-
di terapia antiaggregante. Un modo co in terapia con tienopiridine sia lentemente pre - operatori, che hanno
razionale per affrontare questa inaccettabile e i pazienti siano ad alto richiesto emotrasfusione. In conclu-
problematica è cercare di combinare rischio di eventi ischemici, è ragione- sione le indicazioni pratiche che
il rischio trombotico con il rischio vole proporre una terapia “ponte” con possiamo trarre per ora sono queste: è
emorragico delle varie procedure: il antipiastrinici per via endovenosa. In importante il riconoscimento del
rischio di trombosi è alto se la Chirur- due Centri italiani (Niguarda Milano problema e della necessità di ottenere
gia è precoce (meno di sei settimane e Ospedale di Legnano) è stato un consenso interdisciplinare tra
dall’impianto di BMS, meno di un implementato un Protocollo per i Cardiologi, Chirurghi e Anestesisti; è
anno dall’impianto di DES). Altri pazienti che vanno incontro a Chirur- necessaria una attenta stratificazione
fattori da considerare sono l’anatomia gia non differibile entro sei mesi
coronarica, il numero di stent, le dall’impianto di un DES o entro un preliminare del rischio trombotico e
indicazioni cliniche, le caratteristiche anno se presenti addizionali fattori di di quello emorragico; è possibile
dei pazienti (età, diabete, insufficien- rischio trombotico. Il protocollo mantenere il trattamento con ASA a
za renale, disfunzione ventricolare) prevede la sospensione della tienopiri- bassa dose in gran parte delle proce-
(Figura 1). La stratificazione del dina 5 giorni prima dell’intervento dure chirurgiche; è utile che nei primi
rischio emorragico dipende invece dal chirurgico (7 giorni per il prasugrel) e giorni post - operatori (quando il
tipo di Chirurgia: quella endoscopica l’inizio di somministrazione endove- rischio ischemico è massimo) il
e le manovre odontoiatriche sono da nosa continua di un inibitore del paziente stazioni in Unità Coronarica
considerarsi a basso rischio; la Chirur- recettore piastrinico del fibrinogeno e sia sempre disponibile in sede una
gia addominale e cardiaca sono ad (tirofiban), che ha rapido inizio
esempio a rischio intermedio, la d’azione, efficace inibizione piastrini- reperibilità di Cardiologo Interventi-
Neurochirurgia e alcune procedure ca e rapida cessazione dell’effetto una sta. Infine in caso di elevato rischio
urologiche sono ad alto rischio. In volta sospesa l’infusione. La sommini- trombotico ed emorragico è da
questa ottica la Società Italiana di strazione di tirofiban viene interrotta considerare la terapia ponte con
Cardiologia Invasiva (GISE) ha quattro ore prima dell’intervento antipiastrinici per via venosa.

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