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CAMpi di iMpeGNO prOFessiONAle
Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri Generale (non più di due)

ANMCO Aritmologia ed Elettrostimolazione (AES) Cardiologia Pediatrica (CPD) Informatica (INF)
Cardiopatie Valvolari (CAV)
Aterosclerosi, Emostasi e Trombosi (AET)
Insufficienza Cardiaca (INC)
dOMANdA di isCriziONe Biologia Cellulare del Cuore (BCC) Circolazione Polmonare e Funzione Ipertensione arteriosa sistemica (IPR)
ventricolare destra (CPF)
Malattie del Miocardio e del Pericardio (MMP)
Cardiochirurgia (CCH)
Ecocardiografia (ECO)
Cardiologia Clinica (CCL) Emodinamica e Cardiologia Interventistica (EMC) Sindromi Coronariche Acute (SCA)
La Domanda di Iscrizione (scaricabile alla pagina www.anmco.it/pages/entra-in-anmco/chi-siamo/iscriversi-all-anmco Cardiologia Nucleare e Risonanza Epidemiologia e Prevenzione (EPR) Terapia Intensiva Cardiologica (TIC)
Magnetica in Cardiologia (CNR)
del Sito WEB aNMCO) deve essere inviata in originale insieme al Curriculum Vitae in formato europeo al Dipartimen- Farmacologia in Cardiologia (FCA) Valutazione Funzionale e Riabilitazione del
to Soci-Regioni aNMCO - Via alfonso La Marmora, 36 50121 Firenze - e anticipata per fax al numero 055/5101350 o per cardiopatico (VFR)
e - mail all’indirizzo soci@anmco.it. Lo Statuto dell’aNMCO è consultabile alla pagina www.anmco.it/pages/entra-in-anmco/ sONO iNTeressATO AllA seGueNTe AreA
chi-siamo/cos-e-l-anmco del Sito WEB aNMCO e i relativi Regolamenti alla pagina www.anmco.it/pages/entra-in-anmco/ Area Aritmie - AR Area Emergenza - Urgenza - AEU Area Management & Qualità - AMQ
chi-siamo/regolamenti-e-procedure. Area Nursing - ANS
Area CardioChirurgia - ACH Area Giovani - GIO Area Prevenzione Cardiovascolare - AP
dATi ANAGrAFiCi Area CardioImaging - ACI Area Malattie del Circolo Polmonare - MCP Area Scompenso Cardiaco - AS

Cognome
Nome Data di nascita ai sensi dell’art. 3 dello Statuto aNMCO dichiaro di non volermi iscrivere alla Fondazione “per il Tuo cuore” Heart Care Foundation ONLUS
Dichiaro di accettare lo Statuto dell’ANMCO come previsto dall’articolo 4
Luogo di nascita Indirizzo
iNFOrMATiVA e CONseNsO per il TrATTAMeNTO dei dATi persONAli – d.lgs. n. 196/2003 (Codice sulla privacy)
Città Prov. CaP aNMCO, associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri, con sede in Firenze, Via La Marmora n. 36, è un’associazione a scopi scientifici che presta servizi ai propri associati, attivandosi per
l’organizzazione di congressi a carattere scientifico. I dati vengono acquisiti direttamente dall’interessato (ad esempio, al momento dell’adesione all’associazione ovvero mediante i moduli di iscrizione
Tel./Cell. Fax E - mail ai convegni), nonché presso terzi, quali associazioni di categoria o pubblici elenchi, comunque nel rispetto dei principi di cui al D.Lgs. n. 196/2003. Il trattamento sarà effettuato mediante strumenti
idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza e potrà essere effettuato manualmente o tramite strumenti automatizzati atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi. Nello specifico, dati
trattati vengono inseriti in un database informatizzato, ubicato nel sito web dell’aNMCO (www.anmco.it), in una parte del sito riservata ai soli soci e consultabile solo dopo registrazione tramite login e
password. I dati richiesti - inclusi quelli relativi alla Sua carta di credito ove inseriti - sono necessari ad aNMCO per poter rendere i propri servizi ai fini della costituzione dello stesso rapporto associativo,
dATi prOFessiONAli nonché per consentirLe di abbonarsi agli organi scientifici precedentemente indicati, ponendo in essere tutte le operazioni a ciò strumentali. Il conferimento dei Suoi dati è obbligatorio, in quanto senza
tali dati non sarà possibile procedere alla Sua iscrizione alla nostra associazione; inoltre, dal mancato conferimento dei medesimi può scaturire un pregiudizio all’ordinario svolgimento dell’attività
Ospedale/Reparto istituzionale dell’aNMCO e non potranno essere a Lei inviate in abbonamento tutte le riviste dell’associazione, o aggiornato su tutte le iniziative promosse dalla medesima. Titolare del trattamento è
aNMCO, associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri, con sede in Firenze, Via a. La Marmora n. 36. Per motivi inerenti lo svolgimento dell’attività istituzionale e per ragioni di rappresentatività
Indirizzo nazionale e comunitaria, i dati raccolti saranno comunicati alla FIC (Federazione Italiana di Cardiologia) con sede ad arezzo c/o Ospedale “San Donato”, U.O. di Cardiologia, Via Pietro Nenni n. 20 ed alla
ESC (European Society of Cardiology, con sede in Sophia antipolis Cedex – France – 2035, Route des Colles – Les Templiers), cui i Soci aNMCO hanno diritto ad essere iscritti. Inoltre, sono comunicati,
in ragione della realizzazione di iniziative formative o di ricerca scientifica, alla Centro Servizi aNMCO srl e alla Fondazione “per il Tuo cuore” Onlus, entrambe con sede in Firenze Via La Marmora, 36.
Città Prov. CaP Infine, potranno essere comunicati ad altri enti o associazioni, operanti nell’ambito della ricerca e dell’organizzazione di convegni a carattere scientifico, nonché a terzi fornitori (ad esempio per la spe-
dizione di programmi congressuali, per le attività formative, per i progetti scientifici, per l’invio in abbonamento delle riviste scientifiche, ecc.). Con riguardo ai dati finanziari, ove da Lei inseriti, gli stessi
Tel./Fax E - mail Reparto: saranno utilizzati e/o comunicati esclusivamente per la gestione di incassi e pagamenti derivanti dalla Sua iscrizione solo a istituti bancari e finanziari. La informiamo che, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003,
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Specializzato in Cardiologia: Sì No altre Specializzazioni gimento dell’attività istituzionale dell’associazione. Un elenco dettagliato dei soggetti ai quali è possibile che siano comunicati i dati è disponibile presso la nostra sede. aNMCO assicura l’esercizio dei
diritti ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003, quali, ad esempio, la richiesta di aggiornamento o di modificazione dei dati personali, oggetto del trattamento. Per l’esercizio dei predetti diritti è possibile rivolgersi
appartenente ad altra Società Scientifica Cardiologica Sì No al seguente recapito: Firenze, Via a. La Marmora n. 36, tel. 055/51011.
INFORMATO DI QUANTO SOPRA ESPOSTO, CON RIFERIMENTO ALLA COMUNICAZIONE DEI MIEI DATI A TERZI
Se Sì indicare quale DO IL CONSENSO NEGO IL CONSENSO
struttura Ospedaliera Universitaria Distretto Sanitario Privata* Data Firma
altro *indicare se accreditata da SSN SI NO
Tipologia AUTORIZZAZIONE PER L’ADDEBITO IN C/C DELLE DISPOSIZIONI SEPA CORE DIRECT DEBIT (siNGle eurO pAYMeNTs AreA)
(COMPILaRE IN STaMPaTELLO E SPEDIRE IN ORIGINaLE aD aNMCO - UFFICI aMMINISTRaTIVI - VIa La MaRMORa, 36 - 50121 FIRENzE)
Divisione di Cardiologia Divisione di Cardiochirurgia
Servizio di Cardiologia autonomo con posti letto Servizio di Cardiologia aggregato con posti letto RIFERIMENTO MANDATO: (da completare successivamente da aNMCO)
Ragione Sociale del Creditore: ASSOCIAZIONE NAZIONALE MEDICI CARDIOLOGI OSPEDALIERI (ANMCO)
Servizio di Cardiologia autonomo senza posti letto Servizio di Cardiologia aggregato senza posti letto Codice Identificativo del Creditore (Creditor Identifier): IT410010000001301130488
Divisione Medicina CNR
Sede Legale: VIA A. LA MARMORA N°36 CaP: 50121 Località: FIRENZE Provincia: FIRENZE Paese: ITALIA
ambulatorio altro Nome e Cognome Socio
anno di assunzione nella struttura indicata
Indirizzo
Nome del Primario o facente funzione Comune CaP Prov.
Nome del Responsabile (per Strutture aggregate) Telefono Codice Fiscale
ruolo Cardiologo Cardiochirurgo Medico Titolare/i del conto corrente
IBaN (1)
Specificare da quando viene svolto il ruolo indicato /
mese anno Presso la Banca
Qualifica Codice SWIFT (BIC)
Direttore di dipartimento Direttore Generale Direttore Sanitario il sottoscritto autorizza:
Direttore di struttura complessa Responsabile di struttura semplice Dirigente Medico - aNMCO a disporre sul conto corrente sopra indicato addebiti in via continuativa devono essere presentate entro e non oltre 8 settimane a decorrere dalla data di
della quota associativa annuale aNMCO (normative, procedure ed importi come da
addebito in conto.
Ricercatore Borsista Specializzando Statuto e Regolamento visibili sul sito www.anmco.it); Le parti hanno la facoltà di recedere in ogni momento dal presente accordo inviando
- la Banca ad eseguire l’addebito secondo le disposizioni impartite dal Creditore.
comunicazione scritta alla rispettiva controparte.
ambulatoriale Libero professionista altro Il sottoscritto ha facoltà di richiedere alla Banca il rimborso di quanto addebita- Il sottoscrittore dichiara di aver trattenuto copia della presente autorizzazione, che
viene inoltrata ad aNMCO in originale.
to, secondo quanto previsto nel suddetto contratto; eventuali richieste di rimborso
Luogo e data Firma del sottoscrittore
in quiescenza Non di ruolo
(1) Verificare con la propria Banca la correttezza del codice IBAN. Per avere ulteriori informazioni sulle modalità di pagamento è possibile contatta-
N.B. Per il primo anno il pagamento della quota associativa avverrà entro due re il Dipartimento Soci-Regioni ANMCOvia email all’indirizzo soci@anmco.it o via
mesi dalla data di ricevimento; per gli anni successivi l’addebito sarà effettuato telefonica allo 055/5101203.
entro il mese di febbraio, salvo eventuali modifiche deliberate dall’Assemblea.