Page 44 - CnO_206_207

ANMCO

Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri
MOdulO per lA
dOMANdA di FellOWship ANMCO
• da presentare entro il 29 febbraio 2016 •

Il presente modulo può essere inviato per posta (Via a. La Marmora, 36 - 50121 Firenze), per fax (055/5101350) o
per e - mail (fellowship@anmco.it)
dATi ANAGrAFiCi
NOME E COGNOME SESSO F ❏ M ❏
DaTa E LUOGO DI NaSCITa
INDIRIzzO
CITTÀ/PROVINCIa/CaP
TEL. / CELL. / FaX
E-MaIL
dATi prOFessiONAli
DENOMINazIONE OSPEDaLE
DENOMINazIONE STRUTTURa
INDIRIzzO
CITTÀ/PROVINCIa/CaP
TELEFONO / CELLULaRE / FaX
E-MaIL
a
aNNO DI LaUREa NNO DI ISCRIzIONE aLL’aNMCO
STaTUS DI FELLOW DI aLTRE SOCIETÀ MEDICHE
LINGUE CONOSCIUTE
Livello di Conoscenza: ❏ Eccellente ❏ Buono ❏ Mediocre

dOCuMeNTAziONe (BArrAre i dOCuMeNTi preseNTATi)
❏ Lettera di presentazione del Presidente Regionale, di un Chairperson o di un Co-Chairperson aree aNMCO e di 1 Fellow;
❏ Lista sintetica dei soli titoli delle pubblicazioni scientifiche utili alla valutazione, così ordinate: articoli pubblicati su riviste internazionali censite
dall’Index Medicus, articoli pubblicati su altre riviste nazionali censite dall’Index Medicus, articoli pubblicati su altre riviste, abstract a congressi
internazionali, abstract a congressi nazionali, capitoli di libri;
❏ a ttestati comprovanti l’attività nei campi di interesse e ritenuti qualificanti dal candidato;
❏ Breve curriculum vitae (formato europeo);
❏ Foto in formato elettronico.

CAMpi di iNTeresse iN Cui il CANdidATO si riTieNe esperTO
❏ Aritmologia ed elettrostimolazione (AES) ❏ Emodinamica e Cardiologia Interventistica (EMC)
❏ Aterosclerosi, emostasi e trombosi (AET) ❏ Epidemiologia e prevenzione (EPR)
❏ Biologia cellulare del cuore (BCC) ❏ Farmacologia in Cardiologia (FCA)
❏ Cardiochirurgia (CCH) ❏ Informatica (INF)
❏ Cardiologia Clinica (CCL) ❏ Insufficienza cardiaca (INC)
❏ Cardiologia Nucleare e Risonanza Magnetica in Cardiologia (CNR) ❏ Ipertensione arteriosa sistemica (IPR)
❏ Cardiologia Pediatrica (CPO) ❏ Malattie del miocardio e del pericardio (MMP)
❏ Cardiopatie valvolari (CAV) ❏ Sindromi Coronariche Acute (SCA)
❏ Circolazione polmonare e funzione ventricolare destra (CPF) ❏ Terapia Intensiva Cardiologica (TIC)
❏ Ecocardiografia (ECO) ❏ Valutazione funzionale e riabilitazione del cardiopatico (VFR)
iNFOrMATiVA e CONseNsO per il TrATTAMeNTO dei dATi persONAli – d.lgs. n. 196/2003 (Codice sulla privacy)
aNMCO, associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri, con sede in Firenze, Via La Marmora n. 36, è un’associazione a scopi scientifici che presta servizi ai propri associati, attivandosi per l’or-
ganizzazione di congressi a carattere scientifico. I dati vengono acquisiti direttamente dall’interessato (ad esempio, al momento dell’adesione all’associazione ovvero mediante i moduli di iscrizione ai
convegni), nonché presso terzi, quali associazioni di categoria o pubblici elenchi, comunque nel rispetto dei principi di cui al D.Lgs. n. 196/2003. Il trattamento sarà effettuato mediante strumenti idonei
a garantirne la sicurezza e la riservatezza e potrà essere effettuato manualmente o tramite strumenti automatizzati atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi. Nello specifico, dati trattati
vengono inseriti in un database informatizzato, ubicato nel sito web dell’aNMCO (www.anmco.it), in una parte del sito riservata ai soli soci e consultabile solo dopo registrazione tramite login e password.
I dati richiesti - inclusi foto e recapiti telefonici - sono necessari ad aNMCO per poterLe consentire di essere ammesso alla Fellowship. Il conferimento dei Suoi dati è obbligatorio, in quanto senza tali
dati non sarà possibile conferirLe tale riconoscimento e porre in essere tutte le operazioni a ciò strumentali. Titolare del trattamento è aNMCO, associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri,
con sede in Firenze, Via La Marmora n. 36. Per motivi inerenti lo svolgimento dell’attività istituzionale e per ragioni di rappresentatività nazionale e comunitaria, i dati raccolti saranno comunicati alla FIC
(Federazione Italiana di Cardiologia), con sede ad arezzo c/o Ospedale “San Donato”, U.O. di Cardiologia, Via Pietro Nenni n. 20 ed alla ESC (European Society of Cardiology, con sede in Sophia antipolis
Cedex – France – 2035, Route des Colles – Les Templiers), cui i Soci aNMCO hanno diritto ad essere iscritti. Inoltre, sono comunicati, in ragione della realizzazione di iniziative formative o di ricerca
scientifica, alla Centro Servizi aNMCO srl e alla Fondazione “per il Tuo cuore” Onlus, entrambe con sede in Firenze Via La Marmora 36. Inoltre, potranno essere comunicati ad altri enti o associazioni,
operanti nell’ambito della ricerca e dell’organizzazione di convegni a carattere scientifico, nonché a terzi fornitori (ad esempio per la spedizione di programmi congressuali, per le attività formative, per i
progetti scientifici, per l’invio delle riviste scientifiche, ecc.). Infine, i Suoi dati verranno adeguatamente pubblicati nelle sedi e con le modalità opportune a far emergere il Suo titolo di Fellow. La informia-
mo che, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003, la mancata prestazione di un Suo specifico consenso a tali forme di comunicazione e pubblicazione impedisce l’esercizio delle stesse. D’altra parte, il rifiuto del
consenso può comportare pregiudizio all’ordinario svolgimento di tutte le attività strumentali alla Sua ammissione e permanenza nella Fellowship. Un elenco dettagliato dei soggetti ai quali è possibile
che siano comunicati i dati è disponibile presso la nostra sede. aNMCO assicura l’esercizio dei diritti ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003, quali, ad esempio, la richiesta di aggiornamento o di modificazione
dei dati personali, oggetto del trattamento. Per l’esercizio dei predetti diritti è possibile rivolgersi al seguente recapito: Firenze, Via a. La Marmora n. 36, tel. 055/51011.
INFORMATO DI QUANTO SOPRA ESPOSTO,
CON RIFERIMENTO ALLA COMUNICAZIONE DEI MIEI DATI A TERZI DO IL CONSENSO NEGO IL CONSENSO
Data Firma