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Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri (ANMCO)
Sede Nazionale: 50121 Firenze - Via La Marmora, 36 - Tel. 055 571798 - Fax 055 579334 - e-mail: segreteria@anmco.it
Modulo da allegare alla domanda di FELLOW dell’ANMCO

COGNOME __________________________________________________________________________ NOME ___________________________________________________________ SESSO _____
DATA DI NASCITA _______________________________________________ LUOGO DI NASCITA ____________________________________________________________________________
Indirizzo abitazione:
VIA _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ N° ________

CAP _______________________ CITTÀ _______________________________________________________________________________________________________ PROVINCIA __________________
TEL. _________________________________________________ FAX ___________________________________________________ E-MAIL _______________________________________________________
Indirizzo lavorativo:
DENOMINAZIONE OSPEDALE _________________________________________________________________________________________________________________________________________
DENOMINAZIONE STRUTTURA ________________________________________________________________________________________________________________________________________
INVIARE VIA FAX ALLA SEGRETERIA (055/579334) TEL. _________________________________________________ FAX ___________________________________________________ E-MAIL _______________________________________________________
VIA _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ N° ________
CAP _______________________ CITTÀ _______________________________________________________________________________________________________ PROVINCIA __________________

ANNO DI LAUREA ______________________ ANNO D’ISCRIZIONE ALL’ANMCO_________________________
STATUS DI FELLOW DI ALTRE SOCIETÀ MEDICHE ________________________________________________________________________________________________________________

Lingue conosciute _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Livello di conoscenza:
ECCELLENTE
MEDIOCRE
BUONO
Documentazione: (barrare i documenti presentati)
viste nazionali censite dall’Index Medicus, arti-
lettera di presentazione del Presidente Regio-
curriculum vitae completo;
coli pubblicati su altre riviste, abstracts a con-
nale e di 2 Fellow;
COMPILARE IN STAMPATELLO - Campi di interesse in cui il candidato si ritiene esperto (massimo 2) lista delle relazioni invitate con segnalazione
gressi internazionali, abstracts a congressi
lista sintetica dei soli titoli delle 5 pubblicazioni
nazionali, capitoli di libri;
convegno relativo, degli ultimi 5 anni;
scientifiche degli ultimi 5 anni, così ordinate: ar-
attestati comprovanti l’attività nei campi di inte-
ticoli pubblicati su riviste internazionali censite
resse e ritenuti qualificanti dal candidato;
due fotografie a colori formato tessera
dall’Index Medicus, articoli pubblicati su altre ri-
Valutazione funzionale e riabilitazione del
Circolazione polmonare e funzione ventricolare
Malattie del miocardio e del pericardio (MMP)
cardiopatico (VFR)
destra (CPF)
FOTOCOPIARE - Biologia cellulare del cuore (BCC) Epidemiologia e prevenzione (EPR) Emodinamica e Cardiologia Interventistica (EMC)
Cardiochirurgia (CCH)
Farmacologia in Cardiologia (FCA)
Cardiopatie valvolari (CAV)
Insufficienza cardiaca (INC)
Cardiologia Nucleare e Risonanza Magnetica in
Informatica (INF)
Cardiologia Pediatrica (CPO)
Cardiologia (CNR)
Ecocardiografia (ECO)
Sindromi Coronariche Acute (SCA)
Ipertensione arteriosa sistemica (IPR)
Aritmologia ed elettrostimolazione (AES) Aterosclerosi, emostasi e trombosi (AET) Cardiologia Clinica (CCL)
INFORMATIVA E CONSENSO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI - L. 196/2003 (Cosiddetta legge sulla privacy)
ANMCO, Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri, con sede in Firenze, Via La Marmora sociazioni, anche estere. La informiamo che, ai sensi della L. n. 196/2003, cit., la mancata prestazione
n. 36, è un’associazione a scopi scientifici che presta servizi ai propri associati, attivandosi per l’orga- di un Suo specifico consenso a tali forme di comunicazione impedisce l’esercizio delle stesse. D’altra par-
nizzazione di congressi a carattere scientifico. I dati vengono acquisiti direttamente dall’interessato (ad te, il rifiuto del consenso può comportare pregiudizio all’ordinario svolgimento dell’attività istituzionale del-
esempio, al momento dell’adesione all’associazione ovvero mediante i moduli di iscrizione ai convegni), l’Associazione.
nonché presso terzi, quali associazioni di categoria o pubblici elenchi, comunque nel rispetto dei princi- Un elenco dettagliato dei soggetti ai quali è possibile che siano comunicati i dati è disponibile presso la
pi di cui alla L. n. 196/2003. I dati richiesti sono necessari ad ANMCO per poter rendere i propri ser- nostra sede.
vizi per la costituzione dello stesso rapporto associativo. Infine, ma sempre dietro prestazione del Suo consenso espresso, i Suoi dati potranno essere oggetto di
Responsabili del trattamento sono il Centro Servizi ANMCO srl, con sede in Firenze, Via La Marmora n. pubblicazione (ad esempio, nell’annuario degli Associati o in eventuali opuscoli di carattere informativo),
36, e la Federazione Italiana di Cardiologia, con sede a Milano c/o Università Vita-Salute San Raffaele in forma telematica o, più semplicemente, su supporto cartaceo.
Palazzo DIBIT, Via Olgettina, 58. ANMCO assicura l’esercizio dei diritti ai sensi della L. n. 196/2003, quali, ad esempio, la richiesta di
Per motivi inerenti allo svolgimento dell’attività istituzionale, i dati raccolti possono essere comunicati ad aggiornamento o di modificazione dei dati personali, oggetto del trattamento. Per l’esercizio dei predet-
altri enti o associazioni, operanti nell’ambito della ricerca e dell’organizzazione di convegni a carattere ti diritti è possibile rivolgersi ai seguenti indirizzi:
scientifico, ed alla ESC (European Society of Cardiology, con sede in Sophia Antipolis Cedex – France – - Firenze, Via A. La Marmora 36, tel. 055/571798 (sede ANMCO, Centro Servizi ANMCO srl, Heart
2035, Route des Colles – Les Templiers), cui i Soci ANMCO hanno diritto ad essere iscritti. Care Foundation - Fondazione Italiana per la Lotta alle Malattie Cardiovascolari - ONLUS;
È possibile inoltre che i dati raccolti siano comunicati da ANMCO a terzi, tipicamente case editrici che - Milano, Via Olgettina, 58, tel. 02/26433068 (sede della Federazione Italiana di Cardiologia c/o Uni-
curino la spedizione delle riviste dell’associazione o di altre pubblicazioni agli associati, e ad altre as- versità Vita-Salute San Raffaele Palazzo DIBIT).
INFORMATO DI QUANTO SOPRA ESPOSTO, CON RIFERIMENTO ALLA COMUNICAZIONE DEI MIEI DATI A TERZI DO IL CONSENSO NEGO IL CONSENSO
INFORMATO DI QUANTO SOPRA ESPOSTO, CON RIFERIMENTO ALLA PUBBLICAZIONE DEI MIEI DATI DO IL CONSENSO NEGO IL CONSENSO
Data ______________________________________________________________ Firma ________________________________________________________________________________
• Si ricorda che il termine di presentazione delle domande è il 28 febbraio 2005 •