Page 28 - CnO_143

I ISCRIZIONE
XXXVI Congresso Nazionale di Cardiologia
ANMCO 2005

1-4 giugno - Firenze, Fortezza da Basso

Cognome ___________________________________________________________ Nome______________________________________________________________
Via _______________________________________________________________________________________________________________ N. ______________________

Cap. ______________________ Città ______________________________________________________________________________ Prov. __________________
Tel. ___________________________________________________________________ Fax _________________________________________________________________

E-mail _______________________________________________________________________________________________________________________________________
Cod. Fiscale/P. IVA _______________________________________________________________________________________________________________________
(Assolutamente indispensabile per la fatturazione e ai fini dei crediti ECM)
ISCRIZIONI (IVA 20% inclusa)
Quota entro il Quota dal 29/4 Quota al Congresso
28/4/2005 al 6/5/2005
Soci ANMCO, SIC, ANCE,
e 250 e 280 e 350
ARCA, SICP, SICCH, SICOA
Non soci e 310 e 360 e 420
Giovani Medici (nati dopo il 1/1/75) e 150 e 180 e 240
MiniMaster e 300 e 300 –
Evento “Tutti insieme” e 60 e 72 e 96

Desidero iscrivermi al seguente MiniMaster
p La comunicazione in medicina
p Cardiovascular imaging: update in clinical Cardiology
p Lo stroke: cosa deve sapere il cardiologo
D p Catheter ablation

Allego le seguenti quote:
p Socio ANMCO p Socio SIC p Socio ANCE
SCHEDA
p Socio ARCA p Socio SICP p Socio SICCH p Socio SICOA e _________________________________
p Non socio e _________________________________

p Giovane medico (nato il _____________________________________ ) e _________________________________
p MiniMaster e _________________________________
p Evento “Tutti insieme” n. persone ____________ e _________________________________
TOTALE e _________________________

mediante assegno N. ____________________________________________________________________________________________________________________
della Banca ________________________________________________________________________________________________________________________________
intestato a Centro Servizi ANMCO srl con dicitura “non trasferibile”.
“Ai sensi del D. Lgs. 196/03 si informa che i dati a Lei riferiti sono stati assunti dal titolare presso terzi o direttamente dall’interessato, al fine di promuovere l’or-
ganizzazione di convegni in materia sanitaria. I Suoi dati verranno utilizzati per l’espletamento delle procedure contabili relative al pagamento della quota di iscri-
zione e potranno essere registrati anche su supporto informatico al fine di tenerLa aggiornata circa le nostre prossime iniziative scientifiche e comunicati a terzi,
in tal caso, al fine di poterLe inviare ogni pubblicazione anche su CD Rom inerente la Manifestazione Congressuale. A tale ultimo fine potranno essere comuni-
cati anche alla Fondazione Italiana per la Lotta alle Malattie Cardiovascolari ONLUS - Heart Care Foundation. Lei ha comunque il diritto di opporsi a tale tratta-
mento. Titolari del trattamento sono ANMCO e Centro Servizi ANMCO srl con sede in Firenze, Via A. La Marmora, 36 e nei loro confronti Lei potrà esercitare i
diritti previsti dall’art. 7 del citato D. Lgs. 196/03. La mancata accettazione al trattamento dei Suoi dati comporta l’impossibilità di gestire la Sua iscrizione alla ma-
nifestazione e l’invio dei materiali e delle pubblicazioni ad essa inerenti”.

Data _______________________________________________________ Firma ___________________________________________________________________________

GENNAIO/FEBBRAIO 2005 - N. 143 26
#