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I ISCRIZIONE
XXXVI Congresso Nazionale di Cardiologia
CARDIONURSING ANMCO 2005

2-4 giugno - Firenze, Fortezza da Basso

Cognome ______________________________________________________________ Nome _________________________________________________________________
Via _____________________________________________________________________________________________________________________ N. _______________________

Cap. ________________________ Città __________________________________________________________________________________ Prov. ___________________
Tel. _______________________________________________________________________ Fax ____________________________________________________________________

E-mail _______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Cod. Fiscale/P. IVA _____________________________________________________________________________________________________________________________
(Assolutamente indispensabile per la fatturazione e ai fini dei crediti ECM)

Qualifica: p Infermiere p Tecnico di Cardiologia p Fisioterapista

ISCRIZIONI (IVA 20% inclusa)
Quota entro il Quota dal 29/4
Quota al Congresso
28/4/2005 al 6/5/2005
Quota iscrizione e 30 e 30 e 30
MiniMaster e 100 e 100 –
Evento “Tutti insieme” e 30 e 36 e 48

Desidero iscrivermi al seguente MiniMaster
p Corso di elettrocardiografia avanzata
p L’infermiere nel laboratorio di ecocardiografia: compiti, competenze e prospettive
D p Cardiologia preventiva e riabilitativa
p Presidi e tecniche per la gestione delle vie aeree in terapia intensiva cardiologica
p Il paziente cardioperato: problemi assistenziali
SCHEDA
Allego le seguenti quote:
p Quota di iscrizione e ___________________________________

p Evento “Tutti insieme” n. persone ____________ e ___________________________________
p Quota MiniMaster e ___________________________________

TOTALE e_______________________

mediante assegno N. __________________________________________________________________________________________________________________________

della Banca _______________________________________________________________________________________________________________________________________
intestato a Centro Servizi ANMCO srl con dicitura “non trasferibile”.
“Ai sensi del D. Lgs. 196/03 si informa che i dati a Lei riferiti sono stati assunti dal titolare presso terzi o direttamente dall’interessato, al fine di promuovere l’or-
ganizzazione di convegni in materia sanitaria. I Suoi dati verranno utilizzati per l’espletamento delle procedure contabili relative al pagamento della quota di iscri-
zione e potranno essere registrati anche su supporto informatico al fine di tenerLa aggiornata circa le nostre prossime iniziative scientifiche e comunicati a terzi,
in tal caso, al fine di poterLe inviare ogni pubblicazione anche su CD Rom inerente la Manifestazione Congressuale. A tale ultimo fine potranno essere comuni-
cati anche alla Fondazione Italiana per la Lotta alle Malattie Cardiovascolari ONLUS - Heart Care Foundation. Lei ha comunque il diritto di opporsi a tale tratta-
mento. Titolari del trattamento sono ANMCO e Centro Servizi ANMCO srl con sede in Firenze, Via A. La Marmora, 36 e nei loro confronti Lei potrà esercitare i
diritti previsti dall’art. 7 del citato D. Lgs. 196/03. La mancata accettazione al trattamento dei Suoi dati comporta l’impossibilità di gestire la Sua iscrizione alla ma-
nifestazione e l’invio dei materiali e delle pubblicazioni ad essa inerenti”.

Data_________________________________________________________ Firma _____________________________________________________________________________

GENNAIO/FEBBRAIO 2005 - N. 143 28
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