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anMCo

associazione nazionale Medici Cardiologi ospedalieri inForMaTiVa e Consenso per il TraTTaMenTo dei daTi personali
Modulo per la doManda di FelloWship anMCo d.lgs. n. 196/2003 come modificato dal d.lgs. n. 101 del 2018 (“Codice privacy”) e
• da presentare entro il 28 febbraio 2022 • regolamento ue n. 679/2016 (“regolamento privacy”)
anMCo associazione nazionale Medici Cardiologi ospedalieri del trattamento;
Il presente modulo può essere inviato per posta (Via A. La Marmora, 36 - 50121 Firenze), per fax (055 5101350) o (di seguito, il “Titolare” o “anMCo”), con sede in Firenze, Via La (v) alla società Centro Servizi ANMCO S.r.l. Società Benefit e alla
per e - mail (fellowship@anmco.it) Marmora n. 36, telefono 055-51011, fax 055-5101350 ed email: Fondazione “per il Tuo cuore” Onlus, quali soggetti facenti parte
daTi anaGraFiCi fellowship@anmco.it, in qualità di Titolare del trattamento, del mondo ANMCO.
ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del Regolamento UE n.
NOME E COGNOME SESSO F ❏ M ❏ 679/2016 (di seguito, il “regolamento privacy”) e successive I soggetti sopra indicati, ai quali i dati personali dell’Interessato
DATA E LUOGO DI NASCITA modificazioni ed integrazioni, raccoglie e successivamente tratta saranno o potranno essere comunicati (in quanto non designati
dati personali dei Soci richiedenti la c.d. “Fellowship” (di seguito, per iscritto responsabili del trattamento), tratteranno i dati
INDIRIZZO l’“interessato”). personali in qualità di Titolari del trattamento ai sensi del
CITTÀ / PROVINCIA / CAP L’elenco aggiornato dei Responsabili del trattamento, ove Regolamento privacy, in piena autonomia, essendo estranei
designati, può essere fornito su richiesta da parte dell’Interessato. all’originario trattamento eseguito da ANMCO.
TELEFONO / CELLULARE / FAX I dati identificativi del Responsabile della Protezione dei Dati (ai
E-MAIL sensi dell’art. 37 del Regolamento privacy) sono reperibili sul Un elenco dettagliato e costantemente aggiornato di questi
daTi proFessionali Sito al seguente link: www.anmco.it/pages/entra-in-anmco/chi- soggetti, con la indicazione della rispettive sedi, è sempre
siamo/contatti.
disponibile presso la sede legale di ANMCO.
DENOMINAZIONE OSPEDALE
1. Finalità e modalità del trattamento.
DENOMINAZIONE STRUTTURA 4. diritti dell’interessato.
I dati personali dell’Interessato sono trattati nell’ambito Gli artt. 15 e segg. del Regolamento privacy conferiscono
INDIRIZZO dell’attività istituzionale di ANMCO, per il perseguimento delle all’Interessato il diritto di ottenere:
CITTÀ / PROVINCIA / CAP seguenti finalità: • la conferma dell’esistenza o meno di dati personali che
1. previa verifica dei requisiti necessari richiesti, l’iscrizione nella lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro
TELEFONO / CELLULARE / FAX Fellowship e la fruizione di tutti i benefici da ciò derivanti; comunicazione in forma intelligibile;
E-MAIL 2. l’adempimento di specifici obblighi previsti dalla legge, da un • l’indicazione dell’origine dei dati personali, delle finalità
regolamento o dalla normativa comunitaria; e modalità del trattamento, della logica applicata in caso di
ANNO DI ISCRIZIONE ALL’ANMCO
ANNO DI LAUREA 3. l’invio, ove prevista, della documentazione dell’Associazione trattamento effettuato con l’ausilio di strumenti elettronici, degli
STATUS DI FELLOW DI ALTRE SOCIETÀ MEDICHE specificamente dedicata all’aggiornamento del Socio Fellow. estremi identificativi del titolare;
LINGUE CONOSCIUTE Il trattamento dei dati personali avviene, sotto l’autorità del • l’aggiornamento, rettifica, integrazione, cancellazione,
trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in
Livello di Conoscenza: ❏ Eccellente ❏ Buono ❏ Mediocre Titolare del trattamento, da parte di soggetti specificamente violazione di legge – compresi quelli di cui non è necessaria la
designati, autorizzati ed istruiti al trattamento ai sensi degli artt. conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono raccolti
28 e 29 del Regolamento privacy e dell’art. 2-quaterdecies del
doCuMenTaZione (Barrare i doCuMenTi presenTaTi) D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 come modificato dal D.Lgs. n. 101 o successivamente trattati – l’attestazione che tali operazioni
del 2018 (di seguito, il “Codice privacy”), mediante strumenti sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro
contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi,
❏ Lettera di presentazione del Presidente Regionale, di un Chairperson o di un Co-Chairperson Aree ANMCO e di 1 Fellow; manuali, informatici o telematici, con logiche strettamente eccettuato il caso in cui tale adempimento si riveli impossibile
❏ Lista sintetica dei soli titoli delle pubblicazioni scientifiche utili alla valutazione, così ordinate: articoli pubblicati su riviste correlate alle finalità e comunque in modo da garantire la o comporti un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato
riservatezza e la sicurezza dei dati personali.
internazionali censite dall’Index Medicus, articoli pubblicati su altre riviste nazionali censite dall’Index Medicus, articoli pubblicati su rispetto al diritto tutelato.
altre riviste, abstract a congressi internazionali, abstract a congressi nazionali, capitoli di libri; 2. Base giuridica del trattamento, natura del conferimento e
❏ Attestati comprovanti l’attività nei campi di interesse e ritenuti qualificanti dal candidato; conseguenze di un eventuale rifiuto. L’Interessato ha inoltre il diritto:
❏ Breve curriculum vitae (formato europeo); 2.1) Finalità di cui al precedente paragrafo 1, punti 1., 2. e 3. • di opporsi, in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento
dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo
❏ Foto in formato elettronico. Con riferimento alle finalità di cui al precedente paragrafo 1,
punti 1., 2. e 3., il conferimento dei dati personali è obbligatorio scopo della raccolta;
e costituisce requisito necessario per l’iscrizione, previa verifica • di proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati
dei requisiti necessari richiesti, nella Fellowship, nonché personali nei casi previsti dal Regolamento privacy.
CaMpi di inTeresse in Cui il CandidaTo si riTiene esperTo l’aggiornamento su tutte le eventuali future iniziative ad esso
❏ Aritmologia ed elettrostimolazione (AES) ❏ Emodinamica e Cardiologia Interventistica (EMC) specificamente dedicate; pertanto, la base giuridica del relativo Per conoscere l’elenco dettagliato e costantemente aggiornato
trattamento è l’iscrizione nella Fellowship di ANMCO, ai sensi dei soggetti cui i dati personali dell’Interessato possono essere
❏ Aterosclerosi, emostasi e trombosi (AET) ❏ Epidemiologia e prevenzione (EPR) comunicati e per esercitare i diritti di cui agli artt. 15 e segg.
dell’art. 6, comma 1, lett. b) del Regolamento privacy.
❏ Biologia cellulare del cuore (BCC) ❏ Farmacologia in Cardiologia (FCA) del Regolamento privacy, nelle modalità stabilite dall’art. 12 del
❏ Cardiochirurgia (CCH) ❏ Informatica (INF) 3. soggetti o categorie di soggetti ai quali i dati personali Regolamento privacy e nei limiti stabiliti dall’art. 2-undecies del
Codice privacy, il medesimo può rivolgersi ai recapiti del Titolare
possono essere comunicati e ambito di comunicazione.
❏ Cardiologia Clinica (CCL) ❏ Insufficienza cardiaca (INC) In relazione alle finalità del trattamento sopra indicate, e nei del trattamento sopra indicati.
❏ Cardiologia Nucleare e Risonanza Magnetica in Cardiologia (CNR) ❏ Ipertensione arteriosa sistemica (IPR) limiti strettamente pertinenti alle medesime, i dati personali
dell’Interessato saranno comunicati in Italia, o comunque 5. durata del Trattamento.
❏ Cardiologia Pediatrica (CPO) ❏ Malattie del miocardio e del pericardio (MMP)
all’interno o all’esterno della UE, ai seguenti soggetti, ai fini Fatti salvi gli obblighi di legge, i dati personali degli Interessati
❏ Cardiopatie valvolari (CAV) ❏ Sindromi Coronariche Acute (SCA) dell’iscrizione nella Fellowship saranno conservati per la durata del dell’iscrizione dei medesimi
❏ Circolazione polmonare e funzione ventricolare destra (CPF) ❏ Terapia Intensiva Cardiologica (TIC) (i) all’Amministrazione finanziaria e/o ad altre pubbliche Autorità, nella Fellowship di ANMCO. Nonostante quanto precede, ANMCO
ove imposto dalla legge o su loro richiesta;
potrà conservare taluni dati personali degli Interessati anche
❏ Ecocardiografia (ECO) ❏ Valutazione funzionale e riabilitazione del cardiopatico (VFR) (ii) alle strutture e/o società esterne di cui ANMCO si avvale, dopo la cessazione del trattamento e ciò esclusivamente per
preposte allo svolgimento di attività connesse, strumentali o difendere o far valere un proprio diritto ovvero nei casi previsti
conseguenti all’iscrizione nella Fellowship; dalla legge o per effetto dell’ordine di un’autorità giudiziale o
(iii) ai consulenti esterni, se non designati per iscritto Responsabili amministrativa.