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d a lla F O nd a Z i O ne p er i l t UO c UO re

NON COMPILARE QUESTO RIQUADRO
Codice struttura ______________________________________
DATA RICEZIONE ________________________________

Da rispedire/inviare via fax alla Segreteria ENTRO IL 15/12/2021
Tel. +39 055/5101367 Fax +39 055/5101360 E-mail segreteria@periltuocuore.it

Scheda Adesione “Cardiologie Aperte 2022” 14-20 febbraio 2022

DATI UNITÀ OPERATIVA DI CARDIOLOGIA (compilato con i dati in nostro possesso) (*)
OSPEDALE _________________________________________________________________________
U.O.________________________________________________________________________________
INDIRIZZO __________________________________________________________________________
CAP _____________ CITTÀ ____________________________________________ PROV. _________
DATI OBBLIGATORI e-mail: _____________________________________________________________________________
Telefono: _________________________________________ Fax: ______________________________

Sito Web: ___________________________________________________________________________
Direttore o ff: ________________________________________________________________________

DATI AZIENDA(*)
AZIENDA ___________________________________________________________________________
Indirizzo ____________________________________________________________________________
Direttore Generale ____________________________________________________________________
e-mail ______________________________________________________________________________

(*) Si prega di correggere i dati errati e compilare i mancanti in ogni sua parte in stampatello

INTENDO ADERIRE ALL’INIZIATIVA CARDIOLOGIE APERTE 2022 SI NO

INTENDO ORGANIZZARE UNA INIZIATIVA IN PRESENZA E INVIERÒ IL SI NO

PROGRAMMA ALLA SEGRETERIA

ORARIO
GIORNO
NOMINATIVO/NOMINATIVI NR TELEFONO PRESCELTO PRESCELTO

Medici Cardiologi disponibili dedicato 10-12 e/o 14-16
tra 14 e 20 febbraio

NOMINATIVO DI RIFERIMENTO DEL RESPONSABILE DESIGNATO (solo per contatti tra Fondazione e la Cardiologia)

Nome _____________________________________________________________________________

Telefono/Cellulare ____________________________ _______________________________________

e-mail _____________________________________________________________________________

FIRMA _____________________________________________________________________________
16 | cardiologia negli Ospedali | duecentoquarantaquattro