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Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri (ANMCO)
Sede Nazionale: 50121 Firenze - Via La Marmora, 36 - Tel. 055 571798 - Fax 055 579334 HEART CARE
e-mail: soci@anmco.it FOUNDATION

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Codice Unico DI ISCRIZIONE Codice ANMCO

DATI ANAGRAFICI E PROFESSIONALI

NOME _____________________________________________ COGNOME ______________________________________________ DATA DI NASCITA

Abitazione: INDIRIZZO _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
INVIARE VIA FAX ALLA SEGRETERIA (055/579334) Anno di laurea ___________________ Specializzato in Cardiologia SI NO Anno di specializzazione ___________________
CAP
CITTÀ __________________________________________________________________________________________________________ PROVINCIA
TEL. ____________________________________________________ FAX _______________________________________________________ E-MAIL: _________________________________________________

Altre specializzazioni _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

COLLOCAZIONE PROFESSIONALE

Ruolo:
Cardiochirurgo
Cardiologo
Medico
Struttura:
Privata
Distretto Sanitario
Ospedaliera
Universitaria
COMPILARE IN STAMPATELLO - Tipologia: Altro _______________________________________________ Divisione di Cardiochirurgia *
Divisione di Cardiologia *
Servizio di Cardiologia aggregato con posti letto *
Servizio di Cardiologia autonomo con posti letto *
Servizio di Cardiologia autonomo senza posti letto *
Servizio di Cardiologia aggregato senza posti letto *
Divisione Medicina *
Altro * ___________________________________________________________
NO
SI
Accreditamento (da compilare se struttura privata):
*
FOTOCOPIARE - Nome del Primario o facente funzione ___________________________________________________________________________________________________________________________
Nome del Responsabile (per strutture aggregate) ____________________________________________________________________________________________________________

Presidio:
Non compilare
DENOMINAZIONE _________________________________________________________________________________________________________________
INDIRIZZO _____________________________________________________________________________________________________________________________

CITTÀ _______________________________________________________________ PROVINCIA CAP

TEL. ____________________________________________________ FAX _______________________________________________________ E-MAIL REPARTO: ___________________________________
Qualifica:
Dirigente II livello Dirigente I livello Prof. Ordinario Prof. Associato

Ricercatore - Borsista - Medico in formazione Medico di base Altro _________________________________

In quiescenza: Non di ruolo:

CARDIOLOGIA NEGLI OSPEDALI 35