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CAMPI DI IMPEGNO PROFESSIONALE
          Generale (non più di due):         Specifico (non più di due):          Angiologia - ANG
             Cardiologia clinica - CCL          Elettrocardiografia - ECG         Biologia cellulare del cuore - BCC
             Cardiologia pediatrica - CPD       Ecocardiografia - ECO             Cardiopatie valvolari - CAV
             Cardiologia preventiva e sociale - CPR  Emodinamica - EMO            Circ. Polmonare e funz. ventr. Destra - CPF
             Cardiologia dello sport e/o del lavoro - CSP  Ergometria e valutazione funzionale - ERG  Farmacologia in cardiologia - FCA
             Riabilitazione cardiologica - RBL  Informatica - INF                 Insufficienza cardiaca - INC
             Terapia intensiva cardiologica - TI  Risonanza Magnetica Nucleare - RMN  Malattie miocardio e pericardio - MMP
             Epidemiologia clinica - EPC        Elettrofisiologia ed Aritmologia - EFS
             Cardiologia sperimentale - CS      Elettrostimolazione - EST      Altro (non più di due):
             Ipertensione - IPR                 Ecografia vascolare - ECV         Attività sindacale - ATS
             Cardiochirurgia - CCH              Cardiologia nucleare - CNC        Pianif. ed organizz. Strutture sanit. - OSS
                                                Aterosclerosi, emostasi trombosi - AET  Organizz. Manifestaz. Culturali - OMC

          Sono interessato alla seguente Area:
                    Area Aritmie - AR                 Area Chirurgica - ACH   Area Emergenza/Urgenza - AEU
                    Area Genetica - AG                Area Informatica - AIN  Area Malattie del Circolo Polmonare - AMCP
                    Area Management & Qualità - AMQ   Area Nursing - ANS      Area Prevenzione - AP
                    Area Scompenso - AS

             Ai sensi dell’art. 3 dello Statuto ANMCO dichiaro di non volermi iscrivere alla Heart Care Foundation - ONLUS


                   INFORMATIVA E CONSENSO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI - L. 675/1996 (Cosiddetta legge sulla privacy)  INVIARE VIA FAX ALLA SEGRETERIA (055/579334)
             ANMCO, Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri, con sede in Firenze, Via La Marmora n. 36, è un’associazione a scopi scientifici che presta
             servizi ai propri associati, attivandosi per l’organizzazione di congressi a carattere scientifico. I dati vengono acquisiti direttamente dall’interessato (ad esempio,
             al momento dell’adesione all’associazione ovvero mediante i moduli di iscrizione ai convegni), nonché presso terzi, quali associazioni di categoria o pubblici elen-
             chi, comunque nel rispetto dei principi di cui alla L. n. 675/1996. I dati richiesti sono necessari ad ANMCO per poter rendere i propri servizi per la costituzio-
             ne dello stesso rapporto associativo.
             Responsabili del trattamento sono le Edizioni Cardiologiche Ospedaliere s.r.l., con sede in Firenze, Via La Marmora n. 36, e la Federazione Italiana di Cardio-
             logia, c/o Dipartimento di Cardiologia, IRCCS Policlinico S.Matteo - P.le Golgi, 2 - 27100 Pavia.
             Per motivi inerenti allo svolgimento dell’attività istituzionale, i dati raccolti possono essere comunicati ad altri enti o associazioni, operanti nell’ambito della ricerca
             e dell’organizzazione di convegni a carattere scientifico, ed alla ESC (European Society of Cardiology, con sede in Sophia Antipolis Cedex – France – 2035, Rou-
             te des Colles – Les Templiers), cui i soci ANMCO hanno diritto ad essere iscritti.
             È possibile inoltre che i dati raccolti siano comunicati da ANMCO a terzi, tipicamente case editrici che curino la spedizione delle riviste dell’associazione o di al-
             tre pubblicazioni agli associati, e ad altre associazioni, anche estere. La informiamo che, ai sensi della L. n. 675/1996, cit., la mancata prestazione di un Suo
             specifico consenso a tali forme di comunicazione impedisce l’esercizio delle stesse. D’altra parte, il rifiuto del consenso può comportare pregiudizio all’ordinario
             svolgimento dell’attività istituzionale dell’Associazione.
             Un elenco dettagliato dei soggetti ai quali è possibile che siano comunicati i dati è disponibile presso la nostra sede.
             Infine, ma sempre dietro prestazione del Suo consenso espresso, i Suoi dati potranno essere oggetto di pubblicazione (ad esempio, nell’annuario degli Associati  COMPILARE IN STAMPATELLO -
             o in eventuali opuscoli di carattere informativo), in forma telematica o, più semplicemente, su supporto cartaceo.
             ANMCO assicura l’esercizio dei diritti di cui all’art. 13 della L. n. 675/1996, quali, ad esempio, la richiesta di aggiornamento o di modificazione dei dati per-
             sonali, oggetto del trattamento. Per l’esercizio dei predetti diritti è possibile rivolgersi ai seguenti indirizzi:
             - Firenze, Via A. La Marmora 36, tel. 055/571798 (sede ANMCO, ECO s.r.l., Heart Care Foundation - Fondazione Italiana per la Lotta alle Malattie Cardiova-
             scolari - ONLUS;
             - Pavia, P.le Golgi, 2, tel. 0382/525838 (sede della Federazione Italiana di Cardiologia c/o Dipartimento di Cardiologia - IRCCS Policlinico S.Matteo).
             INFORMATO DI QUANTO SOPRA ESPOSTO,
             CON RIFERIMENTO ALLA COMUNICAZIONE DEI MIEI DATI A TERZI   DO IL CONSENSO   NEGO IL CONSENSO
             INFORMATO DI QUANTO SOPRA ESPOSTO,                                                                  FOTOCOPIARE -
             CON RIFERIMENTO ALLA PUBBLICAZIONE DEI MIEI DATI         DO IL CONSENSO     NEGO IL CONSENSO


             Data __________________________________________________________________  Firma ________________________________________________________________________________



             Il Presidente Regionale ANMCO  ___________________________________________________________________________________________________________ della Regione

             _____________________________________________________________________________________________ dichiara che il suddetto collega, in base allo Statuto ed ai
             Regolamenti dell’Associazione, può essere iscritto nell’Albo dei Soci dell’ANMCO con la qualifica di:
                Socio Ordinario     Socio Aggregato

             Data __________________________________________________________________  Il Delegato ________________________________________________________________________



          La presente domanda d’iscrizione è stata accolta dal Consiglio Direttivo ANMCO in data  ____________________________________________________

                                                               Il Segretario  ______________________________________________________________________


              NOVEMBRE/DICEMBRE 2002 - N. 130  36
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