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CARDIOLOGIA NEGLI OSPEDALI 11

ASSOCIAZIONE NAZIONALE MEDICI CARDIOLOGI OSPEDALIERI
(ANMCO)
Sede Nazionale: 50121 Firenze - Via La Marmora, 36 - Tel. 055 571798 - Fax 055 579334

DOMANDA DI ISCRIZIONE

Codice Unico Codice ANMCO

DATI ANAGRAFICI E PROFESSIONALI

NOME ________________________________________________ COGNOME _______________________________________________________ DATA DI NASCITA

Abitazione: INDIRIZZO ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

CITTÀ ________________________________________________________________________________________________________________ PROVINCIA CAP

TEL. _____________________________________________________ FAX ____________________________________________________ E-MAIL: ____________________________________________________
Anno di laurea ___________________ Specializzato in cardiologia SI NO Anno di specializzazione ___________________

Altre specializzazioni ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

COLLOCAZIONE PROFESSIONALE

Ruolo: Cardiologo Cardiochirurgo Medico

Struttura: Ospedaliera Universitaria Distretto Sanitario Casa di Cura
Altro _______________________________________________
Tipologia:
Divisione di Cardiologia Divisione di Cardiochirurgia

Servizio di Cardiologia autonomo con posti letto Servizio di Cardiologia aggregato con posti letto
Servizio di Cardiologia autonomo senza posti letto Servizio di Cardiologia aggregato senza posti letto
Divisione Medicina Altro ___________________________________________________________

Nome del Responsabile della struttura ________________________________________________________________________________________________________________________________________

Presidio: Non compilare
DENOMINAZIONE ________________________________________________________________________________________________________________________

INDIRIZZO __________________________________________________________________________________________________________________________________

CITTÀ _____________________________________________________________________ PROVINCIA CAP

TEL. _____________________________________________________ FAX ____________________________________________________ E-MAIL: ____________________________________________________
Qualifica:
Dirigente II livello Dirigente I livello Prof. Ordinario Prof. Associato
Ricercatore - Borsista - Medico in formazione Medico di base Altro

In quiescenza: SI