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ANMCo

Associazione Nazionale Medici Cardiologi ospedalieri
MoDUlo peR lA DoMANDA DI FelloWsHIp ANMCo
• da presentare entro il 28 febbraio 2018 •

Il presente modulo può essere inviato per posta (Via a. La Marmora, 36 - 50121 Firenze), per fax (055 5101350) o
per e - mail (fellowship@anmco.it)
DATI ANAGRAFICI
NOME E COGNOME SESSO F ❏ M ❏
DaTa E LUOGO DI NaSCITa
INDIRIzzO
CITTÀ/PROVINCIa/CaP
TEL. / CELL. / FaX
E-MaIL
DATI pRoFessIoNAlI
DENOMINazIONE OSPEDaLE
DENOMINazIONE STRUTTURa
INDIRIzzO
CITTÀ/PROVINCIa/CaP
TELEFONO / CELLULaRE / FaX
E-MaIL
aNNO DI LaUREa NNO DI ISCRIzIONE aLL’aNMCO
a
STaTUS DI FELLOW DI aLTRE SOCIETÀ MEDICHE
LINGUE CONOSCIUTE
Livello di Conoscenza: ❏ Eccellente ❏ Buono ❏ Mediocre
DoCUMeNTAZIoNe (BARRARe I DoCUMeNTI pReseNTATI)
❏ Lettera di presentazione del Presidente Regionale, di un Chairperson o di un Co-Chairperson aree aNMCO e di 1 Fellow;
❏ Lista sintetica dei soli titoli delle pubblicazioni scientifiche utili alla valutazione, così ordinate: articoli pubblicati su riviste internazionali censite
dall’Index Medicus, articoli pubblicati su altre riviste nazionali censite dall’Index Medicus, articoli pubblicati su altre riviste, abstract a congressi
internazionali, abstract a congressi nazionali, capitoli di libri;
❏ a ttestati comprovanti l’attività nei campi di interesse e ritenuti qualificanti dal candidato;
❏ Breve curriculum vitae (formato europeo);
❏ Foto in formato elettronico.
CAMpI DI INTeResse IN CUI Il CANDIDATo sI RITIeNe espeRTo
❏ Aritmologia ed elettrostimolazione (AES) ❏ Emodinamica e Cardiologia Interventistica (EMC)
❏ Aterosclerosi, emostasi e trombosi (AET) ❏ Epidemiologia e prevenzione (EPR)
❏ Biologia cellulare del cuore (BCC) ❏ Farmacologia in Cardiologia (FCA)
❏ Cardiochirurgia (CCH) ❏ Informatica (INF)
❏ Cardiologia Clinica (CCL) ❏ Insufficienza cardiaca (INC)
❏ Cardiologia Nucleare e Risonanza Magnetica in Cardiologia (CNR) ❏ Ipertensione arteriosa sistemica (IPR)
❏ Cardiologia Pediatrica (CPO) ❏ Malattie del miocardio e del pericardio (MMP)
❏ Cardiopatie valvolari (CAV) ❏ Sindromi Coronariche Acute (SCA)
❏ Circolazione polmonare e funzione ventricolare destra (CPF) ❏ Terapia Intensiva Cardiologica (TIC)
❏ Ecocardiografia (ECO) ❏ Valutazione funzionale e riabilitazione del cardiopatico (VFR)
INFoRMATIVA e CoNseNso peR Il TRATTAMeNTo DeI DATI peRsoNAlI – D.lgs. n. 196/2003 (Codice sulla privacy)
aNMCO, associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri, con sede in Firenze, Via La Marmora n. 36, è un’associazione a scopi scientifici che presta servizi ai propri associati, attivandosi per l’or-
ganizzazione di congressi a carattere scientifico. I dati vengono acquisiti direttamente dall’interessato (ad esempio, al momento dell’adesione all’associazione ovvero mediante i moduli di iscrizione ai
convegni), nonché presso terzi, quali associazioni di categoria o pubblici elenchi, comunque nel rispetto dei principi di cui al D.Lgs. n. 196/2003. Il trattamento sarà effettuato mediante strumenti idonei
a garantirne la sicurezza e la riservatezza e potrà essere effettuato manualmente o tramite strumenti automatizzati atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi. Nello specifico, dati trattati
vengono inseriti in un database informatizzato, ubicato nel sito web dell’aNMCO (www.anmco.it), in una parte del sito riservata ai soli soci e consultabile solo dopo registrazione tramite login e password.
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per consentirLe di abbonarsi agli organi scientifici precedentemente indicati, ponendo in essere tutte le operazioni a ciò strumentali. Il conferimento dei Suoi dati è obbligatorio, in quanto senza tali dati
non sarà possibile procedere alla Sua iscrizione alla nostra associazione; inoltre, dal mancato conferimento dei medesimi può scaturire un pregiudizio all’ordinario svolgimento dell’attività istituzionale
dell’aNMCO e non potranno essere a Lei inviate in abbonamento tutte le riviste dell’associazione, o informato su tutte le iniziative promosse dalla medesima, sia tramite strumenti automatizzati (ad
esempio, e-mail, sms, mms, chiamate senza operatore, ecc.) che attraverso modalità tradizionali di contatto (posta cartacea e/o chiamate dirette tramite operatore). Titolare del trattamento è aNMCO,
associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri, con sede in Firenze, Via La Marmora n. 36. Per motivi inerenti lo svolgimento dell’attività istituzionale e per ragioni di rappresentatività nazionale e
comunitaria, i dati raccolti saranno comunicati alla FIC (Federazione Italiana di Cardiologia), con sede a Roma c/o Policlinico “Umberto I” - DaI Malattie Cardiovascolari e Respiratorie (Viale del Policli-
nico n° 155) ed alla ESC (European Society of Cardiology, con sede in Sophia antipolis Cedex – France 2035, Route des Colles – Les Templiers), cui i Soci aNMCO hanno diritto ad essere iscritti. Inoltre,
sono comunicati, in ragione della realizzazione di iniziative formative o di ricerca scientifica, alla Centro Servizi aNMCO S.r.l. Società Benefit e alla Fondazione “per il Tuo cuore” Onlus, entrambe con
sede in Firenze Via La Marmora 36. Infine, potranno essere comunicati ad altri enti o associazioni, operanti nell’ambito della ricerca e dell’organizzazione di convegni a carattere scientifico, nonché a
terzi fornitori (ad esempio per la spedizione di programmi congressuali, per le attività formative, per i progetti scientifici, per l’invio in abbonamento delle riviste scientifiche, ecc.). Con riguardo ai dati
finanziari, ove da Lei inseriti, gli stessi saranno utilizzati e/o comunicati esclusivamente per la gestione di incassi e pagamenti derivanti dalla Sua iscrizione solo a istituti bancari e finanziari. La infor-
miamo che, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003, la mancata prestazione di un Suo specifico consenso a tali forme di comunicazione impedisce l’esercizio delle stesse. D’altra parte, il rifiuto del consenso può
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