Page 51 - CnO_211

ANMCo soNo INTeRessATo AllA seGUeNTe AReA area management & Qualità - amQ
area aritmie - ar
area emergenza - Urgenza - aeU
Associazione Nazionale Medici Cardiologi ospedalieri area CardioChirurgia - aCH area Giovani - Gio area nursing - anS
area Prevenzione Cardiovascolare - aP
domanda di iSCrizione area Cardioimaging - aCi area malattie del Circolo Polmonare - mCP area Scompenso Cardiaco - aS

La Domanda di Iscrizione (scaricabile alla pagina www.anmco.it/pages/entra-in-anmco/chi-siamo/iscriversi-all-anmco ai sensi dell’art. 3 dello Statuto aNMCO dichiaro di non volermi iscrivere alla Fondazione “per il Tuo cuore” Heart Care Foundation ONLUS
del Sito WEB aNMCO) deve essere inviata in originale insieme al Curriculum Vitae in formato europeo al Dipartimen- Dichiaro di accettare lo Statuto dell’ANMCO come previsto dall’articolo 4
to Soci-Regioni aNMCO - Via alfonso La Marmora, 36 50121 Firenze - e anticipata per fax al numero 055 5101350 o per INFoRMATIVA e CoNseNso peR Il TRATTAMeNTo DeI DATI peRsoNAlI – D.lgs. n. 196/2003 (Codice sulla privacy)
e - mail all’indirizzo soci@anmco.it. Lo Statuto dell’aNMCO è consultabile alla pagina www.anmco.it/pages/entra-in-anmco/ aNMCO, associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri, con sede in Firenze, Via La Marmora n. 36, è un’associazione a scopi scientifici che presta servizi ai propri
chi-siamo/cos-e-l-anmco del Sito WEB aNMCO e i relativi Regolamenti alla pagina www.anmco.it/pages/entra-in-anmco/chi-siamo/ associati, attivandosi per l’organizzazione di congressi a carattere scientifico. I dati vengono acquisiti direttamente dall’interessato (ad esempio, al momento dell’adesione
regolamenti-e-procedure. all’associazione ovvero mediante i moduli di iscrizione ai convegni), nonché presso terzi, quali associazioni di categoria o pubblici elenchi, comunque nel rispetto dei principi
di cui al D.Lgs. n. 196/2003. Il trattamento sarà effettuato mediante strumenti idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza e potrà essere effettuato manualmente o
DATI ANAGRAFICI tramite strumenti automatizzati atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi. Nello specifico, dati trattati vengono inseriti in un database informatizzato, ubicato nel
sito web dell’aNMCO (www.anmco.it), in una parte del sito riservata ai soli soci e consultabile solo dopo registrazione tramite login e password. I dati richiesti - inclusi quelli
Cognome
Nome Data di nascita relativi alla Sua carta di credito ove inseriti - sono necessari ad aNMCO per poter rendere i propri servizi ai fini della costituzione dello stesso rapporto associativo, nonché
per consentirLe di abbonarsi agli organi scientifici precedentemente indicati, ponendo in essere tutte le operazioni a ciò strumentali. Il conferimento dei Suoi dati è obbli-
Luogo di nascita Indirizzo gatorio, in quanto senza tali dati non sarà possibile procedere alla Sua iscrizione alla nostra associazione; inoltre, dal mancato conferimento dei medesimi può scaturire un
pregiudizio all’ordinario svolgimento dell’attività istituzionale dell’aNMCO e non potranno essere a Lei inviate in abbonamento tutte le riviste dell’associazione, o informato
Città Prov. CaP su tutte le iniziative promosse dalla medesima, sia tramite strumenti automatizzati (ad esempio, e-mail, sms, mms, chiamate senza operatore, ecc.) che attraverso modalità
tradizionali di contatto (posta cartacea e/o chiamate dirette tramite operatore). Titolare del trattamento è aNMCO, associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri, con
Tel./Cell. Fax E - mail sede in Firenze, Via La Marmora n. 36. Per motivi inerenti lo svolgimento dell’attività istituzionale e per ragioni di rappresentatività nazionale e comunitaria, i dati raccolti
saranno comunicati alla FIC (Federazione Italiana di Cardiologia), con sede ad arezzo c/o Ospedale “San Donato”, U.O. di Cardiologia, Via Pietro Nenni n. 20 ed alla ESC (Eu-
ropean Society of Cardiology, con sede in Sophia antipolis Cedex – France 2035, Route des Colles – Les Templiers), cui i Soci aNMCO hanno diritto ad essere iscritti. Inoltre,
DATI pRoFessIoNAlI sono comunicati, in ragione della realizzazione di iniziative formative o di ricerca scientifica, alla Centro Servizi aNMCO S.r.l. e alla Fondazione “per il Tuo cuore” Onlus,
entrambe con sede in Firenze Via La Marmora 36. Infine, potranno essere comunicati ad altri enti o associazioni, operanti nell’ambito della ricerca e dell’organizzazione di
Ospedale/Reparto convegni a carattere scientifico, nonché a terzi fornitori (ad esempio per la spedizione di programmi congressuali, per le attività formative, per i progetti scientifici, per l’invio
in abbonamento delle riviste scientifiche, ecc.). Con riguardo ai dati finanziari, ove da Lei inseriti, gli stessi saranno utilizzati e/o comunicati esclusivamente per la gestione
Indirizzo di incassi e pagamenti derivanti dalla Sua iscrizione solo a istituti bancari e finanziari. La informiamo che, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003, la mancata prestazione di un Suo
specifico consenso a tali forme di comunicazione impedisce l’esercizio delle stesse. D’altra parte, il rifiuto del consenso può comportare pregiudizio all’ordinario svolgimen-
Città Prov. CaP to dell’attività istituzionale dell’associazione. Un elenco dettagliato dei soggetti ai quali è possibile che siano comunicati i dati è disponibile presso la nostra sede. aNMCO
assicura l’esercizio dei diritti ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003, quali, ad esempio, la richiesta di aggiornamento o di modificazione dei dati personali, oggetto del trattamento.
Tel./Fax E - mail lavoro: Per l’esercizio dei predetti diritti è possibile rivolgersi al seguente recapito: Firenze, Via a. La Marmora n. 36, tel. 055 51011.
Specializzato in Cardiologia: Sì No altre Specializzazioni inFormaTo di QUanTo SoPra eSPoSTo, Con riFerimenTo aLLa ComUniCazione dei miei daTi a Terzi do iL ConSenSo neGo iL ConSenSo
appartenente ad altra Società Scientifica Cardiologica Sì No inFormaTo di QUanTo SoPra eSPoSTo, Con riFerimenTo aLLa PUBBLiCazione dei miei daTi do iL ConSenSo neGo iL ConSenSo
Se Sì indicare quale Con il proprio consenso, Lei permetterà ad aNMCO di utilizzare i Suoi recapiti per l’invio di informative aNMCO, sia tramite strumenti automatizzati che attraverso modalità
tradizionali di contatto. Pertanto, il consenso da Lei prestato per detto invio tramite strumenti automatizzati si estenderà anche alle modalità tradizionali di contatto.
struttura Ospedaliera Universitaria Distretto Sanitario Privata* deSidero riCeVere TUTTe Le inFormaTiVe anmCo do iL ConSenSo neGo iL ConSenSo
altro *indicare se accreditata da SSN SI NO
Tipologia Data Firma
Divisione di Cardiologia Divisione di Cardiochirurgia
Servizio di Cardiologia autonomo con posti letto Servizio di Cardiologia aggregato con posti letto
Servizio di Cardiologia autonomo senza posti letto Servizio di Cardiologia aggregato senza posti letto AUTORIZZAZIONE PER L’ADDEBITO IN C/C DELLE DISPOSIZIONI SEPA CORE DIRECT DEBIT (sINGle eURo pAYMeNTs AReA)
Divisione Medicina CNR (COMPILaRE IN STaMPaTELLO E SPEDIRE IN ORIGINaLE aD aNMCO - UFFICI aMMINISTRaTIVI - VIa La MaRMORa, 36 - 50121 FIRENzE)
ambulatorio altro RIFERIMENTO MANDATO: (da completare successivamente da aNMCO)
* accreditamento (da compilare se struttura privata) SI NO Ragione Sociale del Creditore: aSSoCiazione nazionaLe mediCi CardioLoGi oSPedaLieri (anmCo)
anno di assunzione nella struttura indicata Codice Identificativo del Creditore (Creditor Identifier): iT410010000001301130488
Nome del Primario o facente funzione
Nome del Responsabile (per Strutture aggregate) Sede Legale: Via a. La marmora n°36 CaP: 50121 Località: Firenze Provincia: Firenze Paese: iTaLia
Ruolo Cardiologo Cardiochirurgo Medico Nome e Cognome Socio
Specificare da quando viene svolto il ruolo indicato / Indirizzo
Comune C aP Prov.
Qualifica mese anno Telefono Codice Fiscale
Direttore di dipartimento Direttore Generale Direttore Sanitario
Direttore di struttura complessa Responsabile di struttura semplice Dirigente Medico Titolare/i del conto corrente
Ricercatore Borsista Specializzando IBaN (1)
ambulatoriale Libero professionista altro
In quiescenza Non di ruolo Presso la Banca
Codice SWIFT (BIC)
CAMpI DI IMpeGNo pRoFessIoNAle Generale (non più di due)
Il sottoscritto autorizza:
aritmologia ed elettrostimolazione (aeS) Cardiologia Pediatrica (CPd) informatica (inF) - aNMCO a disporre sul conto corrente sopra indicato addebiti in via continuativa devono essere presentate entro e non oltre 8 settimane a decorrere dalla data di
della quota associativa annuale aNMCO (normative, procedure ed importi come da
addebito in conto.
aterosclerosi, emostasi e Trombosi (aeT) Circolazione Polmonare e Funzione ipertensione arteriosa sistemica (iPr) Statuto e Regolamento visibili sul sito www.anmco.it); Le parti hanno la facoltà di recedere in ogni momento dal presente accordo inviando
Biologia Cellulare del Cuore (BCC) ventricolare destra (CPF) malattie del miocardio e del Pericardio (mmP) - la Banca ad eseguire l’addebito secondo le disposizioni impartite dal Creditore. comunicazione scritta alla rispettiva controparte.
Il sottoscrittore dichiara di aver trattenuto copia della presente autorizzazione, che
Il sottoscritto ha facoltà di richiedere alla Banca il rimborso di quanto addebita-
Cardiopatie Valvolari (CaV) ecocardiografia (eCo) to, secondo quanto previsto nel suddetto contratto; eventuali richieste di rimborso viene inoltrata ad aNMCO in originale.
Cardiochirurgia (CCH) emodinamica e Cardiologia interventistica (emC) Sindromi Coronariche acute (SCa) Luogo e data Firma del sottoscrittore
Cardiologia Clinica (CCL) epidemiologia e Prevenzione (ePr) Terapia intensiva Cardiologica (TiC)
Cardiologia nucleare e risonanza Farmacologia in Cardiologia (FCa) Valutazione Funzionale e riabilitazione del (1) Verificare con la propria Banca la correttezza del codice iBan. Per avere ulteriori informazioni sulle modalità di pagamento è possibile contatta-
magnetica in Cardiologia (Cnr) insufficienza Cardiaca (inC) cardiopatico (VFr) n.B. Per il primo anno il pagamento della quota associativa avverrà entro due re il dipartimento Soci-regioni anmCovia email all’indirizzo soci@anmco.it o via
mesi dalla data di ricevimento; per gli anni successivi l’addebito sarà effettuato telefonica allo 055 5101203.
entro il mese di febbraio, salvo eventuali modifiche deliberate dall’assemblea.