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Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri (ANMCO)
Sede Nazionale: 50121 Firenze - Via La Marmora, 36 - Tel. 055 571798 - Fax 055 579334
HEART CARE
e-mail: soci@anmco.it FOUNDATION

Non compilare DOMANDA Non compilare

Codice Unico DI ISCRIZIONE Codice ANMCO

DATI ANAGRAFICI E PROFESSIONALI

NOME _____________________________________________ COGNOME ______________________________________________ DATA DI NASCITA

Abitazione: INDIRIZZO _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
INVIARE VIA FAX ALLA SEGRETERIA (055/579334)
CITTÀ __________________________________________________________________________________________________________ PROVINCIA CAP

TEL. ____________________________________________________ FAX _______________________________________________________ E-MAIL: _________________________________________________

Anno di laurea ___________________ Specializzato in Cardiologia SI NO Anno di specializzazione ___________________
Altre specializzazioni _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

COLLOCAZIONE PROFESSIONALE

Ruolo: Cardiologo Cardiochirurgo Medico

Struttura: Ospedaliera Universitaria Distretto Sanitario Privata
Altro _______________________________________________
COMPILARE IN STAMPATELLO -
Tipologia:

Divisione di Cardiologia * Divisione di Cardiochirurgia *
Servizio di Cardiologia autonomo con posti letto * Servizio di Cardiologia aggregato con posti letto *
Servizio di Cardiologia autonomo senza posti letto * Servizio di Cardiologia aggregato senza posti letto *
Divisione Medicina * Altro * ___________________________________________________________
* Accreditamento (da compilare se struttura privata): SI NO
FOTOCOPIARE -
Nome del Primario o facente funzione ___________________________________________________________________________________________________________________________
Nome del Responsabile (per strutture aggregate) ____________________________________________________________________________________________________________

Presidio:
Non compilare
DENOMINAZIONE _________________________________________________________________________________________________________________
INDIRIZZO _____________________________________________________________________________________________________________________________

CITTÀ _______________________________________________________________ PROVINCIA CAP

TEL. ____________________________________________________ FAX _______________________________________________________ E-MAIL REPARTO: ___________________________________
Qualifica:
Dirigente II livello Dirigente I livello Prof. Ordinario Prof. Associato

Ricercatore - Borsista - Medico in formazione Medico di base Altro _________________________________

In quiescenza: Non di ruolo:

MARZO/APRILE 2003 - N. 132 36