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Scheda di iscrizione
XXXIV CONGRESSO NAZIONALE DI CARDIOLOGIA
DELL’ASSOCIAZIONE NAZIONALE MEDICI CARDIOLOGI OSPEDALIERI
Si prega di inviare la scheda a ECO srl - Via A. La Marmora, 36 - 50121 Firenze entro e non oltre il 5 Maggio 2003
Cognome ............................................................................................................................................ Nome .....................................................................................................................
Via ..................................................................................................................................................................................................................................... n. .............................................
Cap ............................................................................ Città ............................................................................................................................................ Prov. .............................................
Tel. ............................................................................................................................................. Fax ......................................................................................................................................
Cod. Fiscale/P.IVA
(ASSOLUTAMENTE INDISPENSABILE PER LA FATTURAZIONE E AI FINI DEI CREDITI FORMATIVI ECM)
ISCRIZIONI
Quota entro il 28/4/2003 Quota dal 29/4 al 5/5/2003 Quota al Congresso
(IVA 20% compresa) (IVA 20% compresa) (IVA 20% compresa)
Soci ANMCO, SIC, ANCE, ARCA, SICP, SICCH Euro 190 Euro 240 Euro 300
Non soci Euro 260 Euro 320 Euro 360
Giovani medici (nati dopo il 1°/1/73) Euro 110 Euro 140 Euro 200
Eventi Seminariali* Euro 10 Euro 10 –
MiniMaster* Euro 300 Euro 300 –
Evento “Tutti insieme” Euro 60 Euro 72 Euro 96
ALLEGO LE SEGUENTI QUOTE:
❍ Socio ANMCO ❍ Socio SIC ❍ Socio ANCE
❍ Socio ARCA ❍ Socio SICP ❍ Socio SICCH Euro ……………………………………………
❍ Non socio Euro ……………………………………………
❍ Giovane medico (nato il .............................................) Euro ……………………………………………
❍ Eventi Seminariali n. ................................. Euro ……………………………………………
❍ MiniMaster Euro ……………………………………………
❍ Evento “Tutti insieme” n. persone ........................ Euro ……………………………………………
Totale Euro …………………………………………
mediante assegno n. ..............................................................................
della Banca ..............................................................................................................................................................................................
intestato ad ECO srl con dicitura “non trasferibile”.
“Ai sensi della L. 31 dicembre 1996, n. 675 si informa che i dati a Lei riferiti sono stati assunti dal titolare presso terzi o direttamente dall’interessato, al fine di promuovere l’organizzazione di convegni in materia
sanitaria. I Suoi dati verranno utilizzati per l’espletamento delle procedure contabili relative al pagamento della quota di iscrizione, e potranno essere registrati anche su supporto informatico al fine di tenerLa aggiorna-
ta circa le nostre prossime iniziative scientifiche e comunicati a terzi, in tal caso, al fine di poterLe inviare ogni pubblicazione anche su CD Rom inerente la Manifestazione Congressuale. A tale ultimo fine potranno esse-
re comunicati anche alla Fondazione Italiana per la Lotta alle Malattie Cardiovascolari ONLUS - Heart Care Foundation. Lei ha comunque il diritto di opporsi a tale trattamento. Titolari del trattamento sono ANMCO ed
ECO srl con sede in Firenze, Via A. La Marmora, 36 e nei loro confronti Lei potrà esercitare i diritti previsti dall’art. 13 della citata L. n. 675/1996. La mancata accettazione al trattamento dei Suoi dati comporta l’im-
possibilità di gestire la Sua iscrizione alla manifestazione e l’invio dei materiali e delle pubblicazioni ad essa inerenti”.
Data …………………………………………………………………… Firma ………………………………………………………………………………………………………
* si prega di scegliere gli eventi elencati nella pagina seguente
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