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CAMpi di iMpeGNO prOFessiONAle
Generale (non più di due) ANMCO
Aritmologia ed Elettrostimolazione (AES) Cardiologia Pediatrica (CPD) Informatica (INF) Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri
Aterosclerosi, Emostasi e Trombosi (AET) Cardiopatie Valvolari (CAV) Insufficienza Cardiaca (INC)
MOdulO per lA
Biologia Cellulare del Cuore (BCC) Circolazione Polmonare e Funzione Ipertensione arteriosa sistemica (IPR) dOMANdA di FellOWship ANMCO
ventricolare destra (CPF)
Cardiochirurgia (CCH) Ecocardiografia (ECO) Malattie del Miocardio e del Pericardio (MMP)
Cardiologia Clinica (CCL) Emodinamica e Cardiologia Interventistica (EMC) Sindromi Coronariche Acute (SCA) • da presentare entro il 29 febbraio 2016 •
Cardiologia Nucleare e Risonanza Epidemiologia e Prevenzione (EPR) Terapia Intensiva Cardiologica (TIC) Il presente modulo può essere inviato per posta (Via a. La Marmora, 36 - 50121 Firenze), per fax (055/5101350) o
Magnetica in Cardiologia (CNR) per e - mail (fellowship@anmco.it)
Farmacologia in Cardiologia (FCA) Valutazione Funzionale e Riabilitazione del dATi ANAGrAFiCi
cardiopatico (VFR)
sONO iNTeressATO AllA seGueNTe AreA NOME E COGNOME SESSO F ❏ M ❏
Area Aritmie - AR Area Emergenza - Urgenza - AEU Area Management & Qualità - AMQ DaTa E LUOGO DI NaSCITa
Area Nursing - ANS
Area CardioChirurgia - ACH Area Giovani - GIO INDIRIzzO
Area Prevenzione Cardiovascolare - AP
Area CardioImaging - ACI Area Malattie del Circolo Polmonare - MCP Area Scompenso Cardiaco - AS CITTÀ/PROVINCIa/CaP
ai sensi dell’art. 3 dello Statuto aNMCO dichiaro di non volermi iscrivere alla Fondazione “per il Tuo cuore” Heart Care Foundation ONLUS TEL. / CELL. / FaX
Dichiaro di accettare lo Statuto dell’ANMCO come previsto dall’articolo 4 E-MaIL
iNFOrMATiVA e CONseNsO per il TrATTAMeNTO dei dATi persONAli – d.lgs. n. 196/2003 (Codice sulla privacy) dATi prOFessiONAli
aNMCO, associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri, con sede in Firenze, Via La Marmora n. 36, è un’associazione a scopi scientifici che presta servizi ai propri associati, attivandosi per
l’organizzazione di congressi a carattere scientifico. I dati vengono acquisiti direttamente dall’interessato (ad esempio, al momento dell’adesione all’associazione ovvero mediante i moduli di iscrizione DENOMINazIONE OSPEDaLE
ai convegni), nonché presso terzi, quali associazioni di categoria o pubblici elenchi, comunque nel rispetto dei principi di cui al D.Lgs. n. 196/2003. Il trattamento sarà effettuato mediante strumenti
idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza e potrà essere effettuato manualmente o tramite strumenti automatizzati atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi. Nello specifico, dati DENOMINazIONE STRUTTURa
trattati vengono inseriti in un database informatizzato, ubicato nel sito web dell’aNMCO (www.anmco.it), in una parte del sito riservata ai soli soci e consultabile solo dopo registrazione tramite login e INDIRIzzO
password. I dati richiesti - inclusi quelli relativi alla Sua carta di credito ove inseriti - sono necessari ad aNMCO per poter rendere i propri servizi ai fini della costituzione dello stesso rapporto associativo,
nonché per consentirLe di abbonarsi agli organi scientifici precedentemente indicati, ponendo in essere tutte le operazioni a ciò strumentali. Il conferimento dei Suoi dati è obbligatorio, in quanto senza CITTÀ/PROVINCIa/CaP
tali dati non sarà possibile procedere alla Sua iscrizione alla nostra associazione; inoltre, dal mancato conferimento dei medesimi può scaturire un pregiudizio all’ordinario svolgimento dell’attività
istituzionale dell’aNMCO e non potranno essere a Lei inviate in abbonamento tutte le riviste dell’associazione, o aggiornato su tutte le iniziative promosse dalla medesima. Titolare del trattamento è TELEFONO / CELLULaRE / FaX
aNMCO, associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri, con sede in Firenze, Via a. La Marmora n. 36. Per motivi inerenti lo svolgimento dell’attività istituzionale e per ragioni di rappresentatività
nazionale e comunitaria, i dati raccolti saranno comunicati alla FIC (Federazione Italiana di Cardiologia) con sede ad arezzo c/o Ospedale “San Donato”, U.O. di Cardiologia, Via Pietro Nenni n. 20 ed alla E-MaIL
ESC (European Society of Cardiology, con sede in Sophia antipolis Cedex – France – 2035, Route des Colles – Les Templiers), cui i Soci aNMCO hanno diritto ad essere iscritti. Inoltre, sono comunicati,
a
in ragione della realizzazione di iniziative formative o di ricerca scientifica, alla Centro Servizi aNMCO srl e alla Fondazione “per il Tuo cuore” Onlus, entrambe con sede in Firenze Via La Marmora, 36. aNNO DI LaUREa NNO DI ISCRIzIONE aLL’aNMCO
Infine, potranno essere comunicati ad altri enti o associazioni, operanti nell’ambito della ricerca e dell’organizzazione di convegni a carattere scientifico, nonché a terzi fornitori (ad esempio per la spe-
dizione di programmi congressuali, per le attività formative, per i progetti scientifici, per l’invio in abbonamento delle riviste scientifiche, ecc.). Con riguardo ai dati finanziari, ove da Lei inseriti, gli stessi STaTUS DI FELLOW DI aLTRE SOCIETÀ MEDICHE
saranno utilizzati e/o comunicati esclusivamente per la gestione di incassi e pagamenti derivanti dalla Sua iscrizione solo a istituti bancari e finanziari. La informiamo che, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003,
la mancata prestazione di un Suo specifico consenso a tali forme di comunicazione impedisce l’esercizio delle stesse. D’altra parte, il rifiuto del consenso può comportare pregiudizio all’ordinario svol- LINGUE CONOSCIUTE
gimento dell’attività istituzionale dell’associazione. Un elenco dettagliato dei soggetti ai quali è possibile che siano comunicati i dati è disponibile presso la nostra sede. aNMCO assicura l’esercizio dei Livello di Conoscenza: ❏ Eccellente ❏ Buono ❏ Mediocre
diritti ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003, quali, ad esempio, la richiesta di aggiornamento o di modificazione dei dati personali, oggetto del trattamento. Per l’esercizio dei predetti diritti è possibile rivolgersi
al seguente recapito: Firenze, Via a. La Marmora n. 36, tel. 055/51011.
INFORMATO DI QUANTO SOPRA ESPOSTO, CON RIFERIMENTO ALLA COMUNICAZIONE DEI MIEI DATI A TERZI
dOCuMeNTAziONe (BArrAre i dOCuMeNTi preseNTATi)
DO IL CONSENSO NEGO IL CONSENSO ❏ Lettera di presentazione del Presidente Regionale, di un Chairperson o di un Co-Chairperson aree aNMCO e di 1 Fellow;
❏ Lista sintetica dei soli titoli delle pubblicazioni scientifiche utili alla valutazione, così ordinate: articoli pubblicati su riviste internazionali censite
Data Firma dall’Index Medicus, articoli pubblicati su altre riviste nazionali censite dall’Index Medicus, articoli pubblicati su altre riviste, abstract a congressi
internazionali, abstract a congressi nazionali, capitoli di libri;
AUTORIZZAZIONE PER L’ADDEBITO IN C/C DELLE DISPOSIZIONI SEPA CORE DIRECT DEBIT (siNGle eurO pAYMeNTs AreA) ❏ a ttestati comprovanti l’attività nei campi di interesse e ritenuti qualificanti dal candidato;
(COMPILaRE IN STaMPaTELLO E SPEDIRE IN ORIGINaLE aD aNMCO - UFFICI aMMINISTRaTIVI - VIa La MaRMORa, 36 - 50121 FIRENzE) ❏ Breve curriculum vitae (formato europeo);
❏ Foto in formato elettronico.
RIFERIMENTO MANDATO: (da completare successivamente da aNMCO)
Ragione Sociale del Creditore: ASSOCIAZIONE NAZIONALE MEDICI CARDIOLOGI OSPEDALIERI (ANMCO) CAMpi di iNTeresse iN Cui il CANdidATO si riTieNe esperTO
❏ Aritmologia ed elettrostimolazione (AES) ❏ Emodinamica e Cardiologia Interventistica (EMC)
Codice Identificativo del Creditore (Creditor Identifier): IT410010000001301130488 ❏ Aterosclerosi, emostasi e trombosi (AET) ❏ Epidemiologia e prevenzione (EPR)
❏ Biologia cellulare del cuore (BCC) ❏ Farmacologia in Cardiologia (FCA)
Sede Legale: VIA A. LA MARMORA N°36 CaP: 50121 Località: FIRENZE Provincia: FIRENZE Paese: ITALIA ❏ Cardiochirurgia (CCH) ❏ Informatica (INF)
❏ Cardiologia Clinica (CCL) ❏ Insufficienza cardiaca (INC)
Nome e Cognome Socio ❏ Cardiologia Nucleare e Risonanza Magnetica in Cardiologia (CNR) ❏ Ipertensione arteriosa sistemica (IPR)
Indirizzo ❏ Cardiologia Pediatrica (CPO) ❏ Malattie del miocardio e del pericardio (MMP)
❏ Cardiopatie valvolari (CAV)
❏ Sindromi Coronariche Acute (SCA)
Comune CaP Prov. ❏ Circolazione polmonare e funzione ventricolare destra (CPF) ❏ Terapia Intensiva Cardiologica (TIC)
❏ Valutazione funzionale e riabilitazione del cardiopatico (VFR)
❏ Ecocardiografia (ECO)
Telefono Codice Fiscale iNFOrMATiVA e CONseNsO per il TrATTAMeNTO dei dATi persONAli – d.lgs. n. 196/2003 (Codice sulla privacy)
Titolare/i del conto corrente aNMCO, associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri, con sede in Firenze, Via La Marmora n. 36, è un’associazione a scopi scientifici che presta servizi ai propri associati, attivandosi per l’or-
ganizzazione di congressi a carattere scientifico. I dati vengono acquisiti direttamente dall’interessato (ad esempio, al momento dell’adesione all’associazione ovvero mediante i moduli di iscrizione ai
IBaN (1) convegni), nonché presso terzi, quali associazioni di categoria o pubblici elenchi, comunque nel rispetto dei principi di cui al D.Lgs. n. 196/2003. Il trattamento sarà effettuato mediante strumenti idonei
a garantirne la sicurezza e la riservatezza e potrà essere effettuato manualmente o tramite strumenti automatizzati atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi. Nello specifico, dati trattati
vengono inseriti in un database informatizzato, ubicato nel sito web dell’aNMCO (www.anmco.it), in una parte del sito riservata ai soli soci e consultabile solo dopo registrazione tramite login e password.
I dati richiesti - inclusi foto e recapiti telefonici - sono necessari ad aNMCO per poterLe consentire di essere ammesso alla Fellowship. Il conferimento dei Suoi dati è obbligatorio, in quanto senza tali
Presso la Banca dati non sarà possibile conferirLe tale riconoscimento e porre in essere tutte le operazioni a ciò strumentali. Titolare del trattamento è aNMCO, associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri,
Codice SWIFT (BIC) con sede in Firenze, Via La Marmora n. 36. Per motivi inerenti lo svolgimento dell’attività istituzionale e per ragioni di rappresentatività nazionale e comunitaria, i dati raccolti saranno comunicati alla FIC
(Federazione Italiana di Cardiologia), con sede ad arezzo c/o Ospedale “San Donato”, U.O. di Cardiologia, Via Pietro Nenni n. 20 ed alla ESC (European Society of Cardiology, con sede in Sophia antipolis
Cedex – France – 2035, Route des Colles – Les Templiers), cui i Soci aNMCO hanno diritto ad essere iscritti. Inoltre, sono comunicati, in ragione della realizzazione di iniziative formative o di ricerca
il sottoscritto autorizza: scientifica, alla Centro Servizi aNMCO srl e alla Fondazione “per il Tuo cuore” Onlus, entrambe con sede in Firenze Via La Marmora 36. Inoltre, potranno essere comunicati ad altri enti o associazioni,
- aNMCO a disporre sul conto corrente sopra indicato addebiti in via continuativa devono essere presentate entro e non oltre 8 settimane a decorrere dalla data di operanti nell’ambito della ricerca e dell’organizzazione di convegni a carattere scientifico, nonché a terzi fornitori (ad esempio per la spedizione di programmi congressuali, per le attività formative, per i
della quota associativa annuale aNMCO (normative, procedure ed importi come da addebito in conto. progetti scientifici, per l’invio delle riviste scientifiche, ecc.). Infine, i Suoi dati verranno adeguatamente pubblicati nelle sedi e con le modalità opportune a far emergere il Suo titolo di Fellow. La informia-
Statuto e Regolamento visibili sul sito www.anmco.it); Le parti hanno la facoltà di recedere in ogni momento dal presente accordo inviando mo che, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003, la mancata prestazione di un Suo specifico consenso a tali forme di comunicazione e pubblicazione impedisce l’esercizio delle stesse. D’altra parte, il rifiuto del
- la Banca ad eseguire l’addebito secondo le disposizioni impartite dal Creditore. comunicazione scritta alla rispettiva controparte. consenso può comportare pregiudizio all’ordinario svolgimento di tutte le attività strumentali alla Sua ammissione e permanenza nella Fellowship. Un elenco dettagliato dei soggetti ai quali è possibile
Il sottoscritto ha facoltà di richiedere alla Banca il rimborso di quanto addebita- Il sottoscrittore dichiara di aver trattenuto copia della presente autorizzazione, che che siano comunicati i dati è disponibile presso la nostra sede. aNMCO assicura l’esercizio dei diritti ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003, quali, ad esempio, la richiesta di aggiornamento o di modificazione
to, secondo quanto previsto nel suddetto contratto; eventuali richieste di rimborso viene inoltrata ad aNMCO in originale. dei dati personali, oggetto del trattamento. Per l’esercizio dei predetti diritti è possibile rivolgersi al seguente recapito: Firenze, Via a. La Marmora n. 36, tel. 055/51011.
INFORMATO DI QUANTO SOPRA ESPOSTO,
Luogo e data Firma del sottoscrittore CON RIFERIMENTO ALLA COMUNICAZIONE DEI MIEI DATI A TERZI DO IL CONSENSO NEGO IL CONSENSO
(1) Verificare con la propria Banca la correttezza del codice IBAN. Per avere ulteriori informazioni sulle modalità di pagamento è possibile contatta-
N.B. Per il primo anno il pagamento della quota associativa avverrà entro due re il Dipartimento Soci-Regioni ANMCOvia email all’indirizzo soci@anmco.it o via Data Firma
mesi dalla data di ricevimento; per gli anni successivi l’addebito sarà effettuato telefonica allo 055/5101203.
entro il mese di febbraio, salvo eventuali modifiche deliberate dall’Assemblea.