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ANMCO Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri

MODULO PER LA
DOMANDA DI FELLOW ANMCO

• da presentare entro il 28 febbraio 2013 •
Il presente modulo (scaricabile alla pagina www.anmco.it/soci/fellowship/regolamento.html del Sito WEB ANMCO) può essere
inviato per posta (Via A. La Marmora, 36 - 50121 Firenze), per fax (055/5101350), per e - mail (soci@anmco.it)
DATI ANAGRAFICI
Nome Cognome Sesso
Data di nascita Luogo di nascita
indirizzo
Città Prov. CAP
Tel. / Cell. Fax E - mail
DATI PROFESSIONALI
Denominazione Ospedale
Denominazione Struttura
Indirizzo
Città Prov. CAP
Tel. / Cell. Fax E - mail
Anno di Laurea Anno di Iscrizione all’ANMCO
Status di Fellow in altre società mediche
Lingue conosciute
Livello di conoscenza: Eccellente Buono Mediocre
Documentazione: (barrare i documenti presentati)

lettera di presentazione del Presidente Regionale e di 2 Fellow; attestati comprovanti l’attività nei campi di interesse e ritenuti qualifi-
lista sintetica dei soli titoli delle pubblicazioni scientifiche degli ultimi canti dal candidato;
5 anni, così ordinate: articoli pubblicati su riviste internazionali censite curriculum vitae completo;
dall’Index Medicus, articoli pubblicati su altre riviste nazionali censite foto in formato digitale.
dall’Index Medicus, articoli pubblicati su altre riviste, abstracts a con-
gressi internazionali, abstracts a congressi nazionali, capitoli di libri;
Campi di interesse in cui il candidato si ritiene esperto (massimo 2)

Valutazione funzionale e riabilitazione del Circolazione polmonare e funzione Emodinamica e Cardiologia
cardiopatico (VFR) ventricolare destra (CPF) Interventistica (EMC)
Biologia cellulare del cuore (BCC) Epidemiologia e prevenzione (EPR) Cardiochirurgia (CCH)
Farmacologia in Cardiologia (FCA) Cardiopatie valvolari (CAV) Insufficienza cardiaca (INC)
Cardiologia Nucleare e Risonanza Magnetica Informatica (INF) Cardiologia Pediatrica (CPO)
in Cardiologia (CNR) Aterosclerosi, emostasi e trombosi (AET) Cardiologia Clinica (CCL)
Ecocardiografia (ECO) Ipertensione arteriosa sistemica (IPR) Sindromi Coronariche Acute (SCA)
Aritmologia ed elettrostimolazione (AES) Malattie del miocardio e del pericardio (MMP) Terapia Intensiva Cardiologica (TIC)
INFORMATIVA E CONSENSO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI – D.Lgs. n. 196/2003 (Codice sulla privacy)
ANMCO, Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri, con sede in Firenze, Via La Marmora n. 36, è un’associazione a scopi scientifici che presta servizi ai propri associati, attivandosi per
l’organizzazione di congressi a carattere scientifico. I dati vengono acquisiti direttamente dall’interessato (ad esempio, al momento dell’adesione all’associazione ovvero mediante i moduli di iscrizione
ai convegni), nonché presso terzi, quali associazioni di categoria o pubblici elenchi, comunque nel rispetto dei principi di cui al D.Lgs. n. 196/2003. Il trattamento sarà effettuato mediante strumenti
idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza e potrà essere effettuato manualmente o tramite strumenti automatizzati atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi. Nello specifico, dati
trattati vengono inseriti in un database informatizzato, ubicato nel sito web dell’ ANMCO (www.anmco.it), in una parte del sito riservata ai soli soci e consultabile solo dopo registrazione tramite login
e password. I dati richiesti sono necessari ad ANMCO per poter rendere i propri servizi ai fini della costituzione dello stesso rapporto associativo. Il conferimento dei Suoi dati è obbligatorio, in quanto
senza tali dati non sarà possibile procedere alla Sua iscrizio ne alla nostra associazione; inoltre, dal mancato conferimento dei medesimi può scaturire un pregiudizio all’ordinario svolgimento dell’at-
tività istituzionale dell’ANMCO e non potranno essere a Lei inviate tutte le riviste pubblicate dall’Associazione, o aggiornato su tutte le iniziative promosse dalla medesima. Titolare del trattamento è
ANMCO, Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri, con sede in Firenze, Via La Marmora n. 36. Per motivi inerenti lo svolgimento dell’attività istituzionale e per ragioni di rappresentatività
nazionale e comunitaria, i dati raccolti saranno comunicati alla FIC (Federazione Italiana di Cardiologia), con sede a Roma c/o Policlinico Universitario “Tor Vergata”, Cattedra di Cardiologia, Viale Ox-
ford n. 81 ed alla ESC (European Society of Cardiology, con sede in Sophia Antipolis Cedex – France – 2035, Route des Colles – Les Templiers), cui i Soci ANMCO hanno diritto ad essere iscritti. Inoltre,
sono comunicati, in ragione della realizzazione di iniziative formative o di ricerca scientifica, alla Centro Servizi ANMCO srl e alla Fondazione “per il Tuo cuore” Onlus, entrambe con sede in Firenze
Via La Marmora 36. Infine potranno essere comunicati ad altri enti o associazioni, operanti nell’ambito della ricerca e dell’organizzazione di convegni a carattere scientifico, nonché a terzi fornitori (ad
esempio per la spedizione di programmi congressuali, per le attività formative, per i progetti scientifici, per l’invio delle riviste scientifiche, ecc.). La informiamo che, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003,
la mancata prestazione di un Suo specifico consenso a tali forme di comunicazione impedisce l’esercizio delle stesse. D’altra parte, il rifiuto del consenso può comportare pregiudizio all’ordinario
svolgimento dell’attività istituzionale dell’Associazione. Un elenco dettagliato dei soggetti ai quali è possibile che siano comunicati i dati è disponibile presso la nostra sede. ANMCO assicura l’esercizio
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rivolgersi al seguente recapito: Firenze, Via A. La Marmora n. 36, tel. 055/51011.
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