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Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri

ANMCO

DOMANDA DI ISCRIZIONE

La Domanda di Iscrizione (scaricabile alla pagina http://www.anmco.it/associazione/come.html del Sito WEB ANMCO)
deve essere inviata in originale insieme al Curriculum Vitae in formato Europeo alla Segreteria ANMCO - Via Alfonso
La Marmora, 36 50121 Firenze - e anticipata per fax al numero 055/5101350 o per e - mail all’indirizzo soci@anmco.it.
Lo Statuto dell’ANMCO è consultabile alla pagina www.anmco.it/associazione/statuto del Sito WEB ANMCO e i relativi
Regolamenti alla pagina www.anmco.it/associazione/regolamenti/regolamenti

DATI ANAGRAFICI
Nome Cognome Data di nascita
Luogo di nascita Indirizzo
Città Prov. CAP
Tel./Cell. Fax E - mail

DATI PROFESSIONALI

Denominazione Ospedale
Indirizzo
Città Prov. CAP
Tel./Fax E - mail Reparto:
Specializzato in Cardiologia: Si No Altre Specializzazioni
Appartenente ad altra Società Scientifica cardiologica Si No
Se SI Indicare quale
Struttura Ospedaliera Universitaria Distretto Sanitario Privata
Altro
Tipologia

Divisione di Cardiologia * Divisione di Cardiochirurgia*
Servizio di Cardiologia autonomo con posti letto * Servizio di Cardiologia aggregato con posti letto*
Servizio di Cardiologia autonomo senza posti letto * Servizio di Cardiologia aggregato senza posti letto*
Divisione Medicina * CNR
Ambulatorio* Altro*
* Accreditamento (da compilare se Struttura privata): SI NO
Nome del Primario o facente funzione
Nome del Responsabile (per Strutture aggregate)

Ruolo Cardiologo Cardiochirurgo Medico
Qualifica
Direttore di dipartimento Direttore Generale Direttore Sanitario
Direttore di struttura complessa Responsabile di struttura semplice Dirigente Medico
Ricercatore Borsista Specializzando
Ambulatoriale Libero professionista Altro

In quiescenza Non di ruolo