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FORM per richiesta di CORSI BLS-D ed ACLS
(inviare alla Segreteria delle Aree ANMCO)

Richiedente …………………………………………………………………………………………………………………………………………
(indicare nome, indirizzo, telefono ed e-mail della persona fisica richiedente e di riferimento)

IL CORSO VIENE PROMOSSO DA:
❑ Sezione Regionale ANMCO
❑ Area ANMCO
❑ Azienda Sanitaria
❑ Altro Ente

TIPO DI CORSO RICHIESTO BLS-D ❑ ACLS ❑

PARTECIPANTI PREVISTI

❑ medici ❑ infermieri ❑ infermieri/medici ❑ laici

Data proposta (indicare tre possibili date)

1° …………………………………………… 2° …………………………………………… 3° ……………………………………………

Sede proposta (disponibile nelle date indicate) ……………………………………………………………………………

Docenti proposti
Il richiedente desidera segnalare nomi di Istruttori ANMCO per il Corso? sì ❑ no ❑

se si indicare nomi ………………………………………………………………………………………………………………………………

Disponibilità nella sede del Corso

– aula per la didattica sì ❑ no ❑
– aule per esercitazioni (quattro stazioni contemporaneamente attive) sì ❑ no ❑

– occorrente per la proiezione: lucidi ❑ diapositive ❑ proiettore digitale ❑
– manichini e altro materiale per esercitazioni sì ❑ no ❑

Le spese del Corso saranno sostenute da:

❑ Partecipanti ❑ Sponsor (da indicare) ❑ Ente proponente ❑ Altro Ente

Altre note informative…………………………………………………………………………………………………………………………

Il Richiedente ritiene di interesse che venga effettuata domanda per Crediti Formativi?
sì ❑ no ❑

Il Richiedente ritiene di interesse che venga fatta domanda per contributo ai Fondi CEE?
sì ❑ no ❑

LUGLIO/SETTEMBRE 2001 - N. 122/123 12