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Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri (ANMCO)
Sede Nazionale: 50121 Firenze - Via La Marmora, 36
Tel. 055 571798 - Fax 055 579334 - e-mail: soci@anmco.it
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DOMANDA
Codice Unico DI ISCRIZIONE Codice ANMCO
DATI ANAGRAFICI E PROFESSIONALI
NOME ____________________________________________ COGNOME _______________________________________________ DATA DI NASCITA
LUOGO DI NASCITA ________________________________________ INDIRIZZO __________________________________________________________________________________________
INVIARE VIA FAX ALLA SEGRETERIA (055/579334)
CITTÀ _________________________________________________________________________________________________________ PROVINCIA CAP
TEL. ____________________________________________________ FAX _______________________________________________________ E-MAIL: _________________________________________________
Anno di laurea ___________________ Specializzato in Cardiologia SI NO Anno di specializzazione ____________________
Altre specializzazioni _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
COLLOCAZIONE PROFESSIONALE
Ruolo: Cardiologo Cardiochirurgo Medico
Struttura: Ospedaliera Universitaria Distretto Sanitario Privata
Altro _______________________________________________
COMPILARE IN STAMPATELLO -
Tipologia:
Divisione di Cardiologia * Divisione di Cardiochirurgia *
Servizio di Cardiologia autonomo con posti letto * Servizio di Cardiologia aggregato con posti letto *
Servizio di Cardiologia autonomo senza posti letto * Servizio di Cardiologia aggregato senza posti letto *
Divisione Medicina * CNR
Altro * ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
FOTOCOPIARE -
* Accreditamento (da compilare se struttura privata): SI NO
Nome del Primario o facente funzione ____________________________________________________________________________________________________________________________
Nome del Responsabile (per strutture aggregate) ____________________________________________________________________________________________________________
Presidio:
Non compilare
DENOMINAZIONE ________________________________________________________________________________________________________________
INDIRIZZO ____________________________________________________________________________________________________________________________
CITTÀ ______________________________________________________________ PROVINCIA CAP
TEL. ____________________________________________________ FAX _______________________________________________________ E-MAIL REPARTO: ____________________________________
Qualifica:
Direttore di struttura complessa Responsabile di struttura semplice Dirigente
Ricercatore - Borsista - Specializzando Ambulatoriale Altro _____________________________________________________
In quiescenza: Non di ruolo:
28 28
